VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) EN NEONATOLOGÍA  

Procedimiento de respiración artificial que utiliza un aparato (respirador) para suplir (total o parcialmente) o colaborar con la función respiratoria, manteniendo el intercambio gaseoso pulmonar y/o reduciendo el trabajo respiratorio.

Objetivo: llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en los alvéolos se produzca el intercambio gaseoso.

Criterios de uso: agotamiento físico, depresión nivel de conciencia, hipoxemia, aumento de secreciones, incapacidad para toser, cianosis, hipercapnia, disminución respuesta a dolor, taquipnea, edema pulmonar, atelectasia, membrana hialina, prematuridad, distrés, ductus, sepsis…La instauración de ventilación mecánica y la elección del modo ventilatorio es decisión facultativa.

Requiere la generación de una fuerza que supla la fase activa del ciclo respiratorio, una vez generada la fuerza necesaria, para que la inspiración se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo de ciclado que permita realizar cada una de las fases del ciclo ventilatorio.

Ciclo respiratorio:

Inspiración, entra el aire, es activo, dura unos 2 seg.

Espiración o exhalación, sale el aire, es pasivo, dura 2-3 seg.

La frecuencia respiratoria (Fr) es el nº de ciclos por minuto.

Volúmenes: cantidad de aire.

TV o VC, VRI, VRE y VR

Capacidades: agrupaciones de volúmenes.

CI= VRI+VC, CRF= VRE+VR, CV=VRE+VRI+VC y TLC o CPT=VRE+VRI+VC+VR

Complicaciones: barotrauma, disminución del gasto cardiaco, incremento de la PIC, disminución de la función renal, aumento de la función hepática, neumotórax, mala movilización de secreciones, enfisema subcutáneo, neumonía nosocomial.

Tipos:

• No invasiva (VMNI), con interfases (púas nasales o mascarilla facial) o cánulas largas (sonda nasal larga doble o única) o cortas (gafas nasales). 

Cánula largas                                                                                Gafas nasales

 











Interfases neonatales de distintos tamaños y guía.

 

• Invasiva (VMI), con tubo endotraqueal, bien TOT (tubo oro traqueal) o TNT (o nasotraqueal).

Intubación.                                                                            TOT o TNT

Tubos endotraqueales neonatales para surfactar o no, con o sin balón, desde el nº 2´5 en adelante.

Modalidades:

1. Convencional (VMC): Suple o asiste la función respiratoria del niño a través de un tubo endotraqueal con el objetivo de mantener el intercambio gaseoso pulmonar y/o reducir el trabajo respiratorio.

a) Soporte total:

- Volumen control (VC), aparato trata de mantener durante la inspiración un patrón de volumen o flujo prefijado en la vía aérea.

- Presión control (PC), el aparato trata de mantener durante la inspiración un patrón de presión prefijado en la vía aérea.

- Asistida Controlada (A/C), garantiza un ritmo mínimo para evitar que la falta de esfuerzo del niño produzca apnea. Se predetermina: FR, volumen o presión, flujo inspiratorio. Las respiraciones combinan “reguladoras” y “asistida”. “Las respiraciones son iniciadas por la máquina o por el paciente”.

- Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV), el respirador asiste de forma sincronizada con un número de ciclos por minuto fijo programados. Se predetermina: volumen o presión, FR mínima. Las respiraciones son solo “reguladoras” intercaladas entre la máquina y en coincidencia con las respiraciones espontaneas del paciente.

- Ventilación controlada a presión (PVC) similar a A/C del babylog.

- Ventilación con relación I:E invertida.

- Hipercapnia permisiva.

- Ventilación mandatoria minuto (VMM), las respiraciones son “espontaneas”

Pero se asegura que siempre alcance un valor mínimo de Ventilación Minuto.

- Ventilación con soporte de presión (PSV) Se predetermina: presión, ciclada por flujo comúnmente. Las respiraciones son solo “espontaneas”. Activadas por el paciente con su propia FR, Ti y Vt. La inspiración termina cuando la tasa de flujo insp. Pico alcanza un nivel mínimo.

- Volumen garantizado (VG), cada ciclo mantiene fijo un volumen determinado generando la presión necesaria.

b) Soporte parcial:

- Presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o Presión Positiva Contínua (PPC).Se predetermina: Un nivel de presión, activada por presión, flujo o volumen. Las respiraciones son solo “espontaneas”. Consiste en la aplicación de una presión de distensión continua sobre el alvéolo a través de todo ciclo respiratorio, manteniendo un grado de insuflación alveolar durante la espiración que previene el colapso alveolar completo. A través de vía nasal es menos agresiva por la poca presión utilizada, carece de presión inspiratoria pico forzada y no suministra grandes volúmenes tidal a los bronquiolos y alveolos. Al mismo tiempo la boca actúa como válvula liberadora de presión si la presión aplicada es muy alta por lo que causa menos barotrauma a los neonatos pretérminos. También  produce un patrón mas regular en la respiración de los niños pretérminos por la reducción de la distorsión torácica y estabilización de la pared del tórax, estimula el crecimiento pulmonar y aumenta el diámetro de la via aérea, disminuye la apnea obstructiva y aumenta la liberación de surfactante.

- Presión Bifásica positiva en vía aérea (BIPAP) o Ventilación con Liberación de Presión (APRV). Se predetermina: presión a 2 niveles, las respiraciones son “espontaneas”. Principalmente en el tratamiento de la hipercapnia cuando el paciente no cumple criterios de ventilación mecánica invasiva y la apnea del prematuro que no mejora con CPAP y cafeína.

2. No Convencional (VMNC) o Alta frecuencia (VAF):

Ayuda a la recaptación alveolar. Se realiza con frecuencias mayores a las habitualmente utilizadas en ventilación convencional, estas oscilan entre 150 y 3000 respiraciones por minuto, se utilizan volúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico y tiempos inspiratorios extremadamente reducidos, disminuyendo las presiones pico y, con ello, el riesgo de barotrauma. Se utiliza cuando fracasa la ventilación convencional, cuando existe patología pulmonar severa e imposibilidad de ventilar de manera adecuada con parámetros respiratorios convencionales.

Contraindicado en caso de: presión intracraneal elevada, inestabilidad hemodinámica o resistencia de la vía aérea.

Tipos de alta frecuencia usados en RN:

1. Ventilación de alta frecuencia por interrupción de flujo (exhalación pasiva) o Ventilación por presión positiva de alta frecuencia HFPPV: un interruptor de flujo genera ondas de presión positiva a una frecuencia de 1-2 Hz, generando un volumen corriente de 3-4 ml/kg. Esta técnica requiere el uso de tubuladuras no distensibles y puede ser simulada con numerosos ventiladores mecánicos convencionales. Su aplicación fuera del campo de la neonatología es mínima. Infrasonics, InfantStar, Draeger Babylog 8000, SLE 5000.

2. Ventilación de alta frecuencia jet o a chorro HFJV (exhalación pasiva): producen un fino chorro de aire a gran presión dentro de un sistema de VM convencional, requiere presiones medias en la vía aérea menores que las necesarias con HFOV o VMC para conseguir similar nivel de oxigenación. Bunnell Lifepulse Jet Ventilador.

3. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria VAFO o HFOV (exhalación activa): compuesto por una fuente de gas continua conectada al asa inspiratoria del sistema, un pistón que produce la oscilación de una membrana conectada al circuito (esta oscilación genera, de forma alternativa, ondas de presión positiva y negativa en el circuito, que generan movimiento de gas hacia el paciente y desde éste, por tanto, la espiración es activa), una válvula al final del asa espiratoria, que regula la salida de gas y la presión del circuito. Las frecuencias de uso clínico oscilan de 3 a 15 Hz. El volumen corriente es menor que el del espacio muerto anatómico (1-3 ml/kg). Es la técnica de alta frecuencia de elección en pediatría. SensorMedics 3100.

Esquema de ventilador de alta frecuencia oscilatoria. A) Pistón; B) diafragma; C) flujo continuo de aire fresco; D) asa inspiratoria; E) asa espiratoria; F) conexión al paciente, y G) válvula espiratoria