RESPIRADORES EN NEONATOLOGÍA

Un respirador es un mezclador de gases (aire y oxígeno) que los proporciona al RN calientes y humidificados, generador de presión positiva en la vía aérea que suple la fase activa del ciclo respiratorio.

Pueden clasificarse:

- Respecto al inicio de la inspiración, depende de si el inicio lo realiza por el esfuerzo propio del paciente (asistido) o directamente por el ventilador (controlado), o si corresponde a la denominada ventilación mandatoria intermitente (VMI) que es aquella en la que el niño respira espontáneamente y de manera periódica recibe asistencia controlada a un volumen corriente y una frecuencia respiratoria seleccionada de antemano (siempre menor a la que el paciente tiene).

- Según estén ciclados: por presión, volumen, tiempo y flujo o ser mixtos. Dependiendo del momento del ciclo respiratorio en el que éstos suministran gas por las tubuladuras:

1.  Ventiladores de flujo continuo (Babylog). A través de la tubuladura del ventilador fluye gas de forma constante. Este gas llega al paciente cuando aumenta la presión por cierre de la válvula espiratoria (respiración programada o mandatoria), o al disminuir la presión intratorácica del paciente como consecuencia de su esfuerzo respiratorio (respiración espontánea). Por lo tanto, estos respiradores permiten realizar respiraciones espontáneas sin restricciones, siempre que la programación del flujo de gas sea adecuada. Sin embargo, en ellos el control o limitación de la entrada de gas sólo puede realizarse por presión y, por lo tanto, no aseguran el volumen de ventilación.

2. Ventiladores de flujo intermitente (Carestation). El flujo de gas desde el ventilador sólo tiene lugar durante la inspiración. Estos respiradores tienen en el asa inspiratoria una válvula, la válvula de demanda inspiratoria, que se mantiene cerrada durante la espiración y se abre para iniciar una respiración programada. Para que se libere el gas necesario para realizar una respiración espontánea, el paciente tiene que activar el sistema de apertura de esta válvula. Es decir, para abrir la válvula y proporcionar el flujo inspiratorio necesario, el respirador tiene que captar el descenso de la presión ocasionada por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Este sistema se denomina disparador o trigger de presión. Este tipo de ventiladores presentan la ventaja de que el control o limitación de la entrada de gas puede realizarse por presión o por volumen. 
3. Ventiladores con flujo básico constante. Estos respiradores son una variante de los de flujo intermitente. Por la tubuladura hay un flujo básico de gas constante, en general insuficiente para cubrir la demanda del paciente. De esta forma, el respirador detecta el descenso en este flujo básico, ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del paciente, y suministra el gas suplementario necesario. Este mecanismo es la base de los sistemas de sensibilidad por flujo.

En neonatos fundamentalemente se utilizan respiradores limitados por presión y ciclados en tiempo.

Sistemas de alarma:

Permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.

- Presión de la vía aérea.

1) Presión alta: Para no sobrepasar la PIP que se ha prefijado.

2) Presión baja: Actúa cuando no se supera de forma continuada un valor determinado de presión en la vía aérea y es equivalente en desconexiones y fugas.

- Volumen espirado. Actúa cuando se superan los límites prefijados de volumen en litros/minuto.

- Concentración de oxigeno. Para controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado.

- Frecuencia respiratoria. Las alarmas que se fundamentan en está medida son las de alta frecuencia y las de apnea.

- Alimentación. Se acciona al existir un fallo en la red eléctrica o en la afluencia de gases.

Las alarmas deben de ser acústicas y luminosas.

Parámetros de partida:

Los ajusta el médico y suelen ser: el volumen circulante (VT) y la frecuencia respiratoria (Fr); la elección del valor concreto de estos parámetros se puede realizar en función de: la edad, talla, peso y sexo de los pacientes. Un parámetro relacionado con los anteriores es el flujo inspiratorio (V insp) que estará determinado por el VT y Fr. o viceversa. La concentración de oxígeno (FiO2) puede estar en relación a una situación gasométrica previa o a un valor aleatorio que decidamos.

La relación I/E  está en parte dada por la decisión de la frecuencia respiratoria y el flujo determinados anteriormente.

Presión Positiva Espiratoria Final (PEEP). Es el mantenimiento artificial de una presión positiva después de una espiración completa, es una estrategia  para impedir el desreclutamiento alveolar. Los alveolos reclutados mejoran la igualdad V/Q y el intercambio de gases. Los alveolos tienen menos riesgos de lesión por abrirse y cerrarse. Mejora la distensibilidad pulmonar. Riesgos: sobredistención, aumenta la presión intratorácica promedio, afecta el llenado cardiaco.

Pico de presión inspiratoria (PIP).

Presión Media vía Aérea (MAP).

Parámetros más habituales a controlar:

Modo VMC	Modo VAF
PIP	Hz
PEEP (siempre se pone por la tendencia al colapso)	FiO2
MAP	PMVA
FR set/ FR tot (f= Fr)	VThf
Ti/ Te o I:E	DCO2
VM (volumen minuto)	Flujo o V insp
VT o VC (volumen tidal o corriente)	Ampl
Flujo o V insp
FiO2

Amplitud (Ampl): responsable de la eliminación de CO2 (junto con la frecuencia). A mayor amplitud menor PCO2.

Frecuencia (Hz): variará según peso del niño (1 Hz equivale a 60 rpm). A menor frecuencia menor PCO2.

Presión media de las vías aéreas (PMVA): media de la presión aplicada a los pulmones durante el ciclo respiratorio, está relacionada con la oxigenación. A mayor PMVA mayor oxigenación. De 0 a 45 H2O.

Flujo (litros/minuto): depende del peso del paciente y lo mínimo que debe ponerse son 20 l/min.

Montaje:

     Conectar cable blanco O2 y cable negro aire medicinal (norma universal) a sus respectivas tomas.

-         Todas las piezas amarillas se esterilizan.

-         Tienen 2 ramas:

      Inspiratoria (parte corta hasta humificador en cascada + parte de la larga hasta pulmón con resistencia y tomas para NO y nebulizaciones)

      Espiratoria (parte de la larga con la trampa de agua, filtro antibacteriano y sensor de flujo). Algo + cortas en VAFO.

Localización de los sensores de flujo y de presión

-    La temperatura de los humidificadores debe ajustarse entre 36,5-37ºC.

Las tubuladuras representan la interfase entre el ventilador mecánico y el paciente. Las de tamaño neonatal tienen 11 mm de diámetro. Suelen incorporar resistencias de calentamiento compatibles con el sistema de servocontrol de temperatura del humidificador, ideales para proporcionar el gas a la temperatura y humedad óptima. Las tubuladuras, ya sean reutilizables o desechables, deben ser: ligeras, flexibles y resistentes a la oclusión, de baja complianza y con mínima resistencia al flujo. Esto es especialmente importante en VM de alta frecuencia, en la que es necesario el empleo de tubuladuras no distensibles y de alma lisa. De reducido espacio muerto en la conexión del paciente. Deben disponer de conexiones seguras y de tamaño estándar de 15/22 mm. Y que puedan adaptarse con facilidad tomas para capnografía, administración y medición de óxido nítrico, etc.

ALGUNOS RESPIRADORES (modos + usados) Y SU MONTAJE-CALIBRACIÓN

Infant flow SIPAP                                                       CPAP y Biphasic

Encender el monitor en el botón trasero y calibrar:

- Caudalímetro izquierdo (presión baja) a 8 e izquierdo (presión alta) a 5.

- Ajustar al 21% y estabilizar

- Confirmar

- Tapar pues nasales

- Medir presión y ticar la 1ª ?

- Poner al 100%

- Esperar a que termine y ticar la 2ª ?

- Tras estabilizar ticar la 3ª ?

- Confirmar si usamos transductor de apneas

- Por defecto sale en modo CPAP

Baylog 8000                                                        SIMV y A/C, CPAP nasal, HFO

Calibración 

Conf Cal – V Cal:

- Cal O2 (cada cambio de sensor)

- Cal Sensor – Start (cada cambio de sensor y conexiones, comprobar que el pulmón cicla)

Ensgtrom Carestation                                              PCV (=SIMV) , VG

- Poner cámara del humificador bajando la rampa y encajando. No sacar la línea hasta calibrar, sino pinzar la línea con la carcasa de una jeringa de 2cc antes de calibrar para evitar  fugas.

- Eliminar tendencias de paciente anterior y apagar poniéndolo previamente en espera.

- Encender respirador, interruptor blanco tras monitor. Sonará pitido autocheck, unos 45 seg.

- Configurar sistema: desactivar-calibrar-activar.

- Colocar sensor de flujo, algo inclinado para que ajuste la solapa, bajar la ranura y acoplar.

- Configuración paciente: neonatal y <2Kg por defecto, desde 400g a 150Kg, poner peso.

- Comprobación (2,5 min): iniciar comprobación cuando el neumotacógrafo o sensor de flujo distal está conectado a la toma que hace funciones de pulmón (fugas hasta 45, si es > mal conectado, complicencia en torno a 18). Cuando todo esté apto desbloquear el sensor de flujo distal (es el que más errores da, que esté bien seco), esperar unos segundos y dejar en espera.

- No comprobación solo en caso de urgencia para meter directamente los parámetros.

Sensor Medics                                                          VAF

Cables (cada uno su color y longitud) y pistón o diafragma. Cuando aspiremos o auscultemos parar con el botón de stop y al terminar para volver a empezar apretar a la vez rest y start.

Calibración: la realiza el médico, las instrucciones están sobre la máquina, en inglés.

- Con el tapón verde puesto ajustar la presión media a 20lx´.

- Rotar la presión al máximo.

- Presurizar el sistema (reset).

- Ajustar la presión media entre 15-21lx´.

SLE 5000                                                                  HFO y PTV (=A/C) 

La batería dura 60 min, para apagar pulsar 2 veces.

Calibrar sensor de flujo cada 24h siempre que salga la alarma “contaminación del sensor”, si falla colocar bien las solapas. Botón con figura de destornillador, calibrar O2 (4 min) y sensor.

Modo de espera para parar alarmas o si queremos oír el latido cardiaco al auscultar, dura 90  seg. Modo noche para bloquear la pantalla.