MANEJO DEL CATÉTER INTRACRANEAL EXTERNO EN NEONATOS

Los catéteres intracraneanos externos, especialmente las ventriculostomías o drenajes ventriculares externos, son una herramienta diagnóstica que permite la monitorización de la presión intracraneana (PIC), al mismo tiempo que son una opción terapéutica en casos de hipertensión intracraneana (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) o la administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos, etcétera). 

Su utilización, sin embargo, conlleva un aumento considerable del riesgo de infecciones del sistema nervioso central (SNC), tales como meningitis y ventriculitis. Factores de riesgo asociados a dichas infecciones: 

a) factores intrínsecos del paciente

b) factores vinculados a los procedimientos neuroquirúrgicos propiamente dichos, dentro de los cuales se encuentran los propios catéteres intracraneanos (por ejemplo, lugar de emplazamiento, tiempo de permanencia, fístula de LCR asociada, tipo de cirugía, etc.).

Descripción del catéter intraventricular
Presenta dos componentes: el catéter intraventricular largo tunelizado y el sistema de recolección de líquido. El sistema de recolección de líquido debe reunir cuatro características esenciales:
a) sistema cerrado, hermético, con gotero y receptáculo no colapsable

b) toma de aire, con filtro antibacteriano

c) válvula antirreflujo en la línea prereceptáculo

d) tapones de goma, incluidos en pequeñas colaterales de la línea de conexión.
Dicho sistema de recolección se compone a su vez de dos partes:

- Línea intermedia de conexión
Presenta características dirigidas a disminuir la infección. Cuenta con:
1. Llave de tres vías para conexión con transductor de presión a efectos de eventual monitorización de PIC.
2. Prolongaciones laterales de la línea con tapón de goma para infusión y extracción de LCR, reduciéndose así al mínimo la presencia y manipulación de llaves de tres vías en el circuito.
3. Válvula antirreflujo unidireccional.
4. “Clips” plásticos incorporados en la línea para cierre transitorio de la misma.

- Bolsa colectora 

1. Con minicolector proximal de material no colapsable (para evitar sifonaje), graduado y con llave de paso.
2. Toma de aire con filtros antibacterianos.

Monitorización de la PIC

Presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente (Cráneo) y el contenido (Encéfalo, Líquido cefalorraquídeo y sangre). No tiene un valor estable y se ve modificada por diversas situaciones fisiológicas que cambian el volumen de los elementos del contenido. Los valores normales establecidos para la PIC están entre 3-15 mms de Hg. o 70-150 cms de agua. Se considera que el traumatismo craneal grave es la única entidad donde se ha conseguido determinar evidente relación entre el nivel de la PIC y la gravedad del paciente.

Dos términos elementales en el estudio y evaluación de la PIC: 

   La resistencia (Elastance), capacidad que tiene el contenido, especialmente refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de expandirse el propiamente dicho sin modificaciones substanciales en la PIC; estando alterada en situaciones como el edema cerebral húmedo, Vasogénico y Citotóxico, o en el edema seco (Swelling Brain) por congestión vascular, mas frecuente en el niño o en el adulto mayor de 40 años hipertenso .

   La adaptabilidad (compliance), espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen. Se expresa como amplios cambios en el volumen sin variaciones importantes en la presión.

El aumento de la PIC afecta la función del encéfalo por dos mecanismos:

1. La interrupción de flujo sanguíneo por debajo del nivel crítico requerido para llevar al tejido nervioso una cantidad suficiente de O₂ y nutrientes.
2. La Herniación en determinadas regiones como la ocurrida a través del tentorio ó la hernia transforaminal que provoca compresión o isquemia directa del tallo encefálico; es decir que un hematoma localizado en el lóbulo temporal provoca una modificación suficiente la PICR como para comprimir el mescencéfalo sin modificar de forma evidente la PICG.

Se ha descrito una triada clásica que traduce elevación de la PIC, a decir cefalea, vómitos y papiledema; sin embargo algunos autores consideran solamente el papiledema.

La PIC puede medirse en el espacio epidural, subdural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular, siendo esta última medida la más fiable. Los tres primeros sistemas de medida pueden ocasionar errores si los tornillos o catéteres utilizados no están bien colocados. La PIC puede medirse empleando:

• Un catéter de silicona que se inserta en el ventrículo y se conecta a una columna de agua y/o a un transductor de presión.
• Sensores electrónicos implantados en el parénquima cerebral.
• Sistemas aplicados en la convexidad cerebral (espacio subaracnoideo o subdural) conectados por columna líquida a un transductor.
• Sistemas de medición de fibra óptica que pueden implantarse en el ventrículo, parénquima o espacio subdural. El catéter de fibra óptica debe calibrarse a cero antes de su colocación. Una vez insertado no puede calibrarse.
• Fontanómetro: aparato aplicado a la fontanela de los niños, que mide la presión de la misma. Su utilización, escasa, queda restringida a los niños pequeños, generalmente menores de un año, cuya fontanela permanece sin cerrar.

Manipulación del sistema

–  Distinguir dos situaciones:
1. Control de la HIC. Los catéteres que se usan para control de la HIC deben permanecer cerrados y deben abrirse solamente para controlar la HIC, vigilando la cantidad drenada por hora: 20 ml/h es el límite, más allá se corre el riesgo de colapso ventricular. La apertura del drenaje debe hacerse siempre contra una presión de drenaje que debe estar entre 15 y 20 mm de Hg.
2. Control de la hidrocefalia. En caso de catéteres para control de hidrocefalia deben ser dejados abiertos en forma permanente, drenando contra una presión que deberá preestablecerse y que se irá ajustando según el tamaño ventricular dado por la situación clínica del paciente y TAC. La medida de PIC en estos casos toma menor trascendencia y se registrará una vez por hora.
– Nivelar el sistema, consiste en establecer:
1) Hacer el 0: tomando como punto de referencia el trago auricular o meato auditivo externo, que coincide con la zona de proyección del agujero de Monro.
2) Altura: se deberá ajustar el sector proximal de la cámara o bolsa colectora a la altura determinada por el médico, según la situación clínica del paciente. Este nivel está dado por el punto donde se “corta” la columna líquida del sistema de drenaje (en general a nivel del gotero que se vacía en colector graduado).
3) Presión de drenaje: el nivel del punto donde se corta la columna líquida en relación con el cero del trago marcará el nivel o presión de drenaje contra la cual se regulará la salida de LCR. Esta presión puede estimarse en cm de agua con una regla, estableciendo las diferencia en cm entre los niveles horizontales de ambos puntos o, preferiblemente, utilizando el transductor de presión (constituye una medida directa), cerrándolo para el lado del paciente y midiendo la presión para el lado del drenaje. De esta manera se regulará la presión de drenaje que se desee, variando la altura del sistema. La utilización de un transductor de presión para medir la presión de drenaje facilita la detección de sifonaje no percibido y del fenómeno inverso, es decir, de contrapresión de la bolsa colectora por falla del sistema de toma de aire. Estos dos fenómenos no son detectados fácilmente midiendo la presión con regla.
– Si el sistema está permeable, el nivel de LCR debe oscilar (a nivel donde se corta la columna líquida).

Cuidados del neonato con catéter intraventricular

• Situar en decúbito lateral supino.
• Posición de la cabeza: elevar la cabecera de la cama unos 25-30 grados, a menos que esté contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales y evitar las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso cerebral y disminuir el volumen cerebral.
• Cerrar el drenaje antes de cualquier manipulación. Frente a movimientos o cambios de posición del paciente, se deberá cerrar el sistema y posteriormente rehacer el 0 del mismo, ajustando nuevamente la altura. De no realizar esta maniobra puede ocurrir: sifonaje (hacia la cámara colectora, con el riesgo de colapso ventricular y, eventualmente, hemorragia intraventricular ex vacuo), o reflujo (hacia el sistema ventricular del paciente, con el riesgo de infección del SNC).
• Mantener el cero del depósito colector a la altura del pabellón auricular.
• Anotar la cantidad y características del líquido drenado. Ante la ausencia de líquido drenado comprobar posición de las llaves. Vaciar la bolsa colectora cuando presente ocupación de tres cuartas partes de la misma o a las 24 horas sin que se haya vaciado.
• Se deberá manipular el sistema lo menos posible para evitar el aumento del riesgo de infecciones vinculadas a él. Cambio riguroso o retiro del catéter a los cinco-siete días como máximo.
• Es fundamental extremar las condiciones de asepsia del personal previo a su manipulación, las que incluyen: lavado de manos, alcohol-gel en manos y guantes estériles.
• Tomar muestras de líquido cefalorraquídeo y administrar profilaxis antibiótica prescrita.
• Vigilancia diaria del punto de inserción del catéter de drenaje. Curación del punto de inserción a diario, con gasa estéril y desinfectante, dejando posteriormente una gasa estéril seca. Protección del sistema con campo estéril.
• Monitorización de la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial y PIC. En caso de aumento de la PIC se debe evaluar el deterioro neurológico por el reflejo de Cushing, observar el nivel de conciencia según la escala de Glasgow y tamaño de las pupilas, valorar el patrón respiratorio y examinar el estado de las fontanelas (deprimida, abombada, tensa, pulsátil) en lactantes menores de 18 meses.
• Evitar estímulos ambientales excesivos.

Complicaciones

- Obstrucción del catéter

- Sección del catéter

En ambos casos avisar al pediatra y/o neurocirujano.