Colocados por el médico con más o menos colaboración por parte de Enfermería.
Deben insertarse con la máxima asepsia ( bata, gorro, mascarilla y guantes estériles).
Preparar todo el equipo necesario y colocar al niño antes de sedar y analgesiar.
Se realizará siempre manteniendo al niño monitorizado.
La localización correcta del catéter se comprobará mediante radiografía de control.
Una vez comprobada su colocación deben fijarse a la piel mediante puntos de sutura.
Cateter de Paratrend:
Es un cateter arterial específico para la monitorización de gases intraarteriales (gasometría intravascular continua). Se introduce un catéter a través de la arteria femoral para realizar una monitorización continua del Ph, PCO2, PO2, y temperatura y a través de ellos el cálculo de H2CO3, EB Y Sat O2. Los datos se visualizarán en un monitor Trend Care.
El sensor de medida es un dispositivo estéril que precisa una calibración previa en un sensor calibrador y que una vez realizada no se puede desconectar el sensor del módulo de datos del paciente ya que se perderá toda la información almacenada y será necesario calibrar un nuevo sensor.
Comprobar ausencia de aire o coágulos y acortar circuitos al máximo
ObservacionesVigilar frecuentemente la coloración de los dedos, temperatura y saturación
Vigilar fugas de sangre por las conexiones o lugar de punción y aparición de hematoma
Vigilar ausencia de burbujas y coágulos en el sistema.
Comprobar la morfología de la curva y realizar "calibración cero" con frecuencia.
Asepsia rigurosa.
Toma de muestrasDebe ser estéril y cerrado, sin desechar la sangre retirada previamente a la extracción. En el conjunto de dos llaves de tres pasos montadas sobre la alargadera corta cercana al catéter arterial, colocar una jeringuilla de 5 ml con sistema "de rosca" sobre la más distal.
Cerrar la comunicación de esta llave con el transductor y el sistema de lavado. Abrirlo hacia la jeringuilla. Extraer lentamente 3-5 ml de sangre.
Conectar una jeringuilla de insulina heparinizada sobre la llave próxima. Cerrar la comunicación con la anterior y comunicar la jeringuilla con la cánula arterial. Extraer la cantidad de sangre precisa.
Volver a comunicar ambas llaves.
Volver a comunicar la cánula arterial con el sistema de lavado y medida.
Mediante el sistema "intraflow" o con una jeringa con suero heparinizado, lavar la alargadera y cánula hasta que quede de nuevo transparente. Vigilar la coloración de dedos pulgar e índice y continuar medida.
ComplicacionesEspasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral.
Trombosis. Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. Se puede revertir desobstruyendo o retirándola.
Infección.
Hemorragia por el lugar de punción. Presionar unos 5-10 minutos sobre el punto de inserción.
Desconexión y hemorragia.
Embolias gaseosas- Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.
Catéter de Swan-Ganz o de arteria pulmonar:
Es un catéter que se introduce por via venosa, atraviesa las cavidades derechas del corazon, sirve para medir presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco, la Tª central, PVC, saturación venosa central de oxígeno y electroestimulación cardiaca secuencial si lleva un electrocatéter incorporado.El catéter Swan-Ganz consta de varias luces internas, teniendo un orificio terminal, a través del que se miden las presiones existentes; otra punta también permeable termina en un balón hinchable localizado en la porción terminal del catéter;en la misma porción terminal existe un cable termistor ( termómetro), que detecta los cambios de temperatura de la sangre a ese nivel;y una cuarta luz termina en un orificio que se queda emplazado a la altura de la aurícula derecha, y que tiene una doble función, medir la Presión Venosa Central, e inyectar el suero frío para realizar la medición del gasto cardíaco mediante la técnica de termodilución.La medición se realiza mediante el inflado del globo del catéter, lo que se llama "presión de enclavamiento", considerándose normales valores inferiores a 12mmHg en la lectura que realiza el transductor del monitor. Valores superiores a 15 mmHg, no sólo supone una elevada precarga de ventrículo, sino que aparece riesgo de edema pulmonar de origen cardiogénico.
Consta de 4 luces:
1. Luz Proximal. Cuya salida se encuentra en aurícula derecha o vena cava superior, termina aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para inyectar el bolus térmico y para medir la presión venosa central (PVC).
2. Luz Distal. Cuya punta se encuentra en arteria pulmonar. Nos sirve para medir la presión de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado) así como la administración de vasodilatadores.
3. Luz Neumática. Conectada a un balón distal para inflado de baja presión, se encuentra a unos 2 cm del final del catéter y tiene una capacidad de 0,8-1,5 ml, según modelos. En su extremo externo presenta una válvula que permite bloquear la entrada o salida de aire. Suele tener una jeringuilla de 1,5 cm incorporada. Su insuflación, sólo de forma puntual, nos mide la presión capilar pulmonar o presión de enclavamiento.
4. Luz para la medición del Gasto Cardíaco, a 4 cm del final, con un sensor de temperatura (termistor) . En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor.
La técnica de termodilución es la más utilizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos por su alta fiabilidad y simplicidad de método tras la inserción del Swan-Ganz. Un volumen de 3-5ml de suero salino a 0º es introducido a través del catéter de Swan-Ganz en aurícula derecha.El suero se mezcla con la sangre a través de aurícula y ventrículo derecho. A nivel de la arteria pulmonar la mezcla se ha completado, provocando un descenso de la temperatura de la sangre, que depende del volumen de sangre con la que se mezcla. El termistor del catéter situado en la arteria pulmonar, detecta el cambio de temperatura producido y, de acuerdo, al principio de Fick, deduce el volumen de sangre en que se ha diluido, esto es, el gasto cardiaco(qt).Mediante complejas integrales el monitor nos da la medición de gasto cardiaco del paciente.
Material para inserción
* por técnica de venotomía:
1.- Material de venotomía completo
2.- Catéter de Swan-Ganz adecuado.
3.- Cápsula de presión.
4.- Dos llaves de tres pasos.
5.- Alargadera de presión
* por técnica percutánea:
1.- Aguja de punción inicial casa Prim.
2.- Guía metálica y dilatador venoso adecuados al catéter.
3.- Material de venotomía a partir del nº 6.
4.- Números 2,3,4, y 5 igual que para la técnica de Swan-Ganz por venotomía.
| Número | Casa comercial | Longitud (cm) | Luces | Edad |
| 5 F | Prim | 80 | 4 | R.N. y lactan. |
| 7 F | Prim | 110 | 4 | Niños y adultos |
| 4F | Prim | 80 | 2 | R.N. |
| 6 F | Prim | 60 | 2 | Niños |
Complicaciones
Rotura del balón por manejo incorrecto ó uso prolongado.
Infarto pulmonar consecuencia del enclavamiento permanente.
Progresión del catéter hacia ramas más finas de la arteria pulmonar por persistencia del globo hinchado.
Rotura de arteria pulmonar por inflado excesivo del balón.
Arritmias durante su colocación, pero pueden persistir posteriormente.
Infecciones y tromboflebitis. Prevenirlas manipulando lo menos posible el catéter y el sistema, realizándolo con técnica aséptica e identificado precozmente los signos de infección y tromboflebitis.
Material necesario para monitorización:
-Monitor. Se deberá verificar que no están desactivadas las alarmas de las presiones, que van a ser monitorizadas, del mismo modo se deberá comprobar que estan fijados los limites máximo y mínimo que se consideran correctos.
-Cable para transductor. Se deberá comprobar que está correctamente colocado en el módulo del monitor.
-Set de transductor.
-Suero heparinizado. Introduciendo 1ui. de heparina sódica por cada c.c., verificando que el suero de mantenimiento es el correcto con respecto a la presión que queremos medir.
-Presurizador. Aplicar una presión de 300 mmHg ó 150 mmHg para obtener un flujo constante de 3 cc/h ó 1,5 cc/h y comprobar que el presurizador no pierde presión.
Montaje del equipo de perfusión
Lavarse las manos, extremando las medias de asépsia.
Heparinizar la bolsa de suero elegido.
Abrir el set completo del transductor y conectarlo al suero heparinizado.
Purgar lentamente el circuito verificndo la ausencia de aire en el mismo y en la cámara del transductor, vigilando la correcta conexíon de todas las partes del sistema.
Introducir la bolsa de suero en el presurizador, aplicando la presión elegida según la medición a realizar.
Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión al catéter cuya presión queremos medir.
Conectar el cable del monitor al transductor.
Calibrar el transductor.
Comprobar la correcta monitorización.
Colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha (en la línea media axiliar ó línea anterior) sin perder dicha posición a lo largo de la medición ni posteriormente.
Seleccionar el programa específico en el monitor que se ajuste a la presión que se desea calibrar.
En la llave de tres pasos del transductor, cerrar la línea de acceso al paciente, poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente a través de un tapón el cual deberá estar perforado o en caso contrario se deberá retirar dicho tapón.
Seleccionar en el monitor la calibración (hacer cero).
Volver la llave de tres pasos a su posición inicial.
Observaciones
Es importante recordar que nunca pueden estar las vías próximal y distal en contacto simultáneo con la capsula, ya que la diferencia de presiones entre aurícula derecha y arteria pulmonar haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la interrupción del flujo contínuo de mantenimiento de dicho catéter.
A través de la vía distal, medir la presión capilar pulmonar inflando el balón nunca más de 1,5 cm.
La capsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos valores o curvas poco fiables.
Mantenimiento
Realización de manipulaciones minímas, manteniendo la técnica estéril durante todos los cuidados del catéter.
Infundir preferentemente soluciones de suero salino fisiológico excepto en el caso de la P.V.C., en que puede ser también suero glucosado al 5%.
Las soluciones estarán heparinizadas al menos con 1ui de heparina por cada c.c. , para evitar la obstrucción del catéter.
Comprobar regularmente la presión de inflado del presurizador.
Calibrar (hacer cero) una vez por turno la presión y cada vez que se manipula esta o se movilice el transductor o el paciente.
Comprobar que el transductor esté colocado correctamente ( con respecto a la presión que se desea medir ) y fijado a la cama o al paciente para evitar su desprendimiento.
Reducir el número de llaves de 3 pasos y mantener todas sus salidas laterales cerradas con tapones , desechádolos si se contaminan o manipulan.
El sistema se mantendrá siempre cerrado, verificandose la ausencia de aire en el circuito y en la cámara del transductor, evitando así la entrada de burbujas de aire en el sistema que podrían pasar al paciente.
Vigilar desconexiones accidentales de alguna parte del sistema.
Evitar acodaduras en el sistema de perfusión que puedan obstruir el catéter y alterar las mediciones.
Cambios de sistemas y transductores cada 72 horas.
Se cambiarán las perfusiones, el sistema de infusión y las llaves de tres pasos cada 24 horas cuando se trate de medicación intravenosa contínua, salvo contraindicaciones y siempre que la situación hemodinámica del niño lo permita.
Vigilancia del punto de punción para evitar sangrados y detectar signos de infección, así como posible salida parcial del catéter, curando el punto de inserción del catéter cada 48 horas y tantas veces como sea necesario debido a manchas o despegue del apósito con solución de povidona yodada o clorhexidina.
Usar solo para extraer sangre e infundir perfusiones, aquellos catéteres colocados para ese uso, destinando el resto únicamente para medir las distintas presiones.
Vigilar y comprobar la permeabilidad de los catéteres.
Vigilar posibles alteraciones en la morfología de la curva que aparece en el monitor.
Nunca forzar el paso de medicaciones de infusión ante la obstrucción parcial o total del catéter.
Registrar horariamente los valores monitorizados en la gráfica del paciente utilizando los colores según protocolo de la unidad.
Alteraciones en relación la curva morfológica que presenta el monitor.
-La curva no aparece en el monitor.
Se obstruye el catéter; aspirar y comprobar la permeabilidad. Acodamiento del catéter o del sistema. Retirada accidental del catéter. Desconexión de alguna pieza del sistema.
-La curva aparece amortiguada.
Despresurización del suero de mantenimiento. Burbujas en la cámara del transductor. Las alargaderas de alguna pieza del sistema.
-La curva aparece aumentada en su longitud. Resonancia. Se han colocado alargaderas inferiores a 120 cm. El paciente está agitado.
Método PiCCO
Supone, comparativamente, una monitorización menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz, además de ofrecer una serie de parámetros adicionales muy útiles como son el volumen sanguíneo intratorácico, el agua extravascular, el índice de función cardiaca y la variación del volumen sistólico. El interés de estos parámetros radica en su especificidad para valorar la contractilidad y la precarga cardiaca y el edema pulmonar, siendo unos buenos indicadores globales del funcionamiento cardiaco. Monitoriza el "triángulo hemodinámico" de un paciente.
Este método combina la termodilución transpulmonar y el análisis del contorno del pulso (forma de onda de presión sanguínea). La termodilución consiste en inyectar en aurícula derecha o en vena cava superior una cantidad de solución salina fría, el cambio de temperatura en la sangre resultante es detectado por medio de un termistor en arteria femoral o radial. Utiliza un catéter arterial y una línea venosa central para la inyección de termodilución.
Los parámetros más importantes medidos/obtenidos y sus valores normales son:
- CO (Cardiac output).Gasto Cardiaco: Cantidad de sangre bombeada hacia la aorta desde ventrículo izquierdo. 4 - 6 l/m.
- IC (Cardiac index). Índice Cardiaco: Es el gasto cardiaco dividido por aérea de superficie corporal, da idea de la perfusión en órganos como riñón o cerebro. 3.0 - 5.0 l/m/m2.
- ITBV (Intrathoracic Blood Volume). Volumen de sangre intratorácica. Cantidad de sangre en el sistema venoso central, es más fiable que la presión venosa central. 800 – 1000 ml /m2.
- EVLW (Extravascular Volume Lung Water). Volumen de agua extravascular pulmonar. Cantidad de líquido extravasado desde los vasos pulmonares al intersticio y/o alvéolos, da idea del agua en los alvéolos. 3.0 -7.0 ml/Kg. (valor indexado).
- SVR (Systemic Vascular Resistance). Resistencia vascular sistémica. Indica la poscarga. 1.70 – 2400 dyn/seg./cm./m2 (valor indexado).
- SV (Stroke Volume). Volumen sistólico. Cantidad de sangre que el corazón bombea en cada latido. 40 – 60 ml/m2.
- GEDV (Global End-Diastolic Volume). Volumen Global al final de la diástole. Corresponde a la suma de volúmenes diastólicos de aurículas y ventrículos, equivale al volumen de precarga total del corazón. 600 – 800 ml/m2 (valor indexado).
- SVV (Stroke Volume Variation). Variación del volumen sistólico (porcentual). Debido al valor medio calculado durante 30 segundos, permite una estimación aproximada de la volemia. < 10%.
- GEF (Global Ejection Fraction). Fracción de eyección global. La dilatación miocárdica disminuye el GEF, así puede ser usado para detectar insuficiencia miocárdica. 25-35%.
- PVP (Pulmonary Vascular Permeability).Permeabilidad Vascular pulmonar. Ayuda a distinguir entre edema pulmonar hidrostático o por alteración de la permeabilidad. 1.3 - 3.0 (valor indexado).
Material- Catéter venoso central.
- Catéter arterial con termistor.
- Sensor de temperatura.
- Cable de sensor de temperatura del inyectable.
- Cable interfaz de temperatura arterial.
- Cable monitorización arterial.
- Transductor de presión.
- Monitor de PiCCO.
- Solución de inyección estéril frió y jeringas de 20cc.
- Sistema presurizado para mantenimiento arterial.
1. Será necesario tener canalizada en el paciente arteria femoral o radial mediante un catéter arterial con termistor, debiendo utilizar para su mantenimiento un sistema presurizado, este presenta un traductor de presión el cual se conectará al monitor PiCCO.
2. Además de arteria femoral el paciente debe tener canalizada una vía venosa central, en vena yugular o vena subclavia. Al catéter venoso central conectaremos el cable de sensor de temperatura, este se conectara al monitor PiCCO mediante el cable interfaz.
La medición continua se puede realizar durante 8 horas como máximo sin necesidad de calibrar la configuración. El monitor PiCCO presenta 3 menús que se seleccionan en los botones que se encuentran debajo de la pantalla.
1. Menú de entrada: Introducir peso, altura y PVC del paciente.
2. Menú de calibración de la presión arterial: Para realizar el "cero" de la arteria.
3. Menú de termodilución:
- Comprobar en la configuración del monitor que el volumen del suero frió que hay que utilizar es el correcto, lo habitual es utilizar 10 ó 20 ml en función del peso del paciente.
- El sensor de temperatura deberá estar situado en el extremo distal del catéter venoso unido a la llave de tres pasos y el cable de termistor del catéter arterial conectado al monitor PiCCO.
- Preparar dos jeringas con 20cc de solución salina estéril fría y conectar una de ellas a la llave de tres pasos.
- Seleccionar "Inicio" una vez que haya aparecido en la pantalla "Estable", será el momento de inyectar los 10 ml de suero y esperar que en la pantalla aparezca la frase "Detectada inyección".
- Realizado el primer calculo, realizaremos una segunda medición y sino existe diferencias entre la 1ª y la 2ª medición pulsaremos "Efectuar cálculos", si existe diferencia de valores realizaremos una tercera medición eliminado el valor mas alejado.
V+ = volumen V- = restricción de volumen Cat = catecolaminas / agentes cardiovasculares.
Observaciones
- Calibrar PiCCO por turnos o cada 8 horas.
- Controlar parámetros cada 2 horas.
- Revisar alarmas por turnos.
Se deben descartar las siguientes situaciones para su uso:
1. Contraindicaciones para la cateterización arterial.
2. Isquemia previa o actual de MMII.
3. Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (prótesis, aneurismas, etc.)
4. Balón de contrapulsación intraaórtico.
5. Situaciones q pueden dar medidas incorrectas de termodilución:
a. Shunt intracardíaco.
b. Aneurisma aórtico
c. Estenosis aórtica
d. Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente.
e. Tromboembolia pulmonar.
f. Circulación extracorpórea.
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