VÍAS PERIFÉRICAS EN NEONATOLOGÍA
Con cánula corta o palomilla se canaliza un acceso venoso periférico para la administración de fluidoterapia y/o medicación con fines diagnósticos o terapéuticos, transfundir hemoderivados, mantener las necesidades hidroelectrolíticas y administrar nutrición parenteral con una osmolaridad <800 miliosmoles.
Complicaciones potenciales:
•Extravasación.
•Flebitis.
•Infección.
•Obstrucción.
Inserción
Material:
•Catéter venoso corto o palomilla del número apropiado según calibre de la vena del neonato. El calibre a elegir debería ser siempre el mínimo indispensable, con la finalidad de minimizar el daño producido en la íntima venosa, para reducir las posibles complicaciones derivadas. Los calibres suelen medirse en Gauges (G) cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su longitud. Los más utilizados en pediatría suelen ser del 18 al 26 G.

•Clorhexidina acuosa al 2%.
•Gasas estériles.
•Compresor.
•Solución a perfundir o fármaco prescrito.
•Tiras adhesivas estériles.
•Apósito transparente.
•Férula si precisa.
•Sacarosa.
•Guantes de un solo uso.
•Suero fisiológico al 0,9%.
•Jeringa 1ml.
•Llave de tres pasos.
•Sistema de infusión.
•Esparadrapo de papel.
•Almohadilla de espuma.
Pauta:
Evaluar en el neonato que esté hemodinámicamente estable y con temperatura adecuada.
Activar la cortina de aire.
Elegir la vena adecuada, preferentemente extremidades superiores (en primer lugar el dorso de la mano), cabeza o dorso de pies. Hay que intentar canalizar venas en miembros superiores o cabeza, porque las vías en miembros inferiores causan flebitis y varices tardías.
Colocar adecuadamente al paciente. Medidas de confort.
Se podrán utilizar guantes de un solo uso, que no sean estériles, siempre y cuando no se palpe la zona de acceso después de la aplicación de antisépticos cutáneos.
Seleccionar el catéter venoso periférico valorando acceso y grosor de la vena, características de la solución a perfundir, tratamiento que se va a administrar y su duración.
Hay que evitar puncionar las venas dañadas por punciones anteriores. Evitar en extremidades fracturadas, con mala perfusión, flebitis y escoriación en la piel. No canalizar por encima del sitio de inserción de una vía periférica o central de acceso periférico. Evitar repetir intentos de punción en la misma zona por la formación de hematomas, y si se prevén procedimientos quirúrgicos se utilizará la zona contraria de la que va a ser intervenido.
Preparar el sistema de infusión con las llaves de tres vías y purgado de suero antes de la colocación del catéter periférico.
Realizar higiene de manos antes de palpar o insertar un acceso vascular usando jabón antiséptico y gel alcohólico.
Colocarse guantes no estériles.
Colocar el compresor a 2cm por encima de la zona de inserción, seleccionar la vena y el catéter adecuado a la vena seleccionada, valorando que éste sea de menor calibre que la vena seleccionada para no dañar la íntima venosa y producir una flebitis mecánica; a mayor hemodilución mayor permanencia del acceso venoso y menor riesgo de extravasación.
Si la vena elegida es epicraneal primero rasurar la zona en el sentido del vello, retirar el vello y lavar con agua y jabón.
Desinfectar la piel antes de la inserción del catéter con clorhexidina acuosa al 2%, de forma circular desde dentro hacia fuera. Dejar secar la piel 2 o más minutos antes de la inserción.
Inmovilizar la extremidad del neonato sujetando con la mano libre y con la otra mano, introducir lentamente el catéter con el bisel hacia arriba en un ángulo de 30º, hasta que fluya la sangre por el mandril o guiador, retirar el fiador y el compresor e introducir lentamente todo el catéter en la vena.

Comprobar la permeabilidad de la vena introduciendo 1ml de suero fisiológico al 0,9% con una jeringa de 1ml.
Fijar colocando tiras adhesivas estériles en forma de corbata en la base del catéter y otra perpendicular a éste. Colocar apósito transparente sobre estas.
Conectar el equipo de perfusión al ritmo indicado.
Comprobar la presión de la vía (debe ser menor de 30 mm Hg) y ajustar alarma de presiones 30mm Hg por encima de la presión de la vía.
Colocar la protección (almohadilla de espuma) debajo del cono del catéter para evitar lesiones en la piel y fijar con apósito transparente.
Sólo en caso de presión postural colocar férula para inmovilizar la extremidad. Las férulas han de estar almohadilladas, teniendo especial cuidado en los bordes, y de tamaño adecuado al miembro que hay que inmovilizar. Fijar con el esparadrapo de papel el sistema de alargadera a la extremidad.
Dejar cómodo al neonato.
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Realizar higiene de manos.
Mantenimiento
•Usar técnica aséptica para el cuidado del catéter.
•El apósito se debe mantener limpio, seco y fijo, en caso contrario hay que cambiarlo.
•Evitar tocar el punto de inserción del catéter durante la sustitución del apósito.
•Palpar el punto de inserción una vez al día a través del apósito, para comprobar si hay hipersensibilidad o endurecimiento de la zona. Si fuera necesario retirar la curación para examinar el sitio.
•Valorar frecuentemente signos de extravasación como edema, frialdad o palidez.
•Si se observan signos de flebitis o infección retire el catéter venoso.
•Evitar sumergir el catéter.
•Los catéteres venosos periféricos se podrán dejar colocados hasta finalizar la terapia intravenosa, recambiarlos sólo en caso de complicaciones (flebitis, infiltración, signos de infección).
•Las tubuladuras usadas para administrar sangre se deben reemplazar dentro de las 24 horas de iniciada la infusión.
•Todos los componentes del sistema deben ser compatibles para evitar desconexiones.
•Mantener siempre colocados los tapones cuando no se usen los sitios de acceso.
•Es decisión clínica el retirar el catéter, cuando ya no sea necesaria su utilidad o cuando se sospeche que pueda ser una fuente de infección.
•Retirar el acceso vascular tan pronto como se nos haya indicado que el paciente no lo necesite.
•No recambiar rutinariamente los catéteres venosos con el propósito de reducir la incidencia de infecciones.
Pauta para curar:
•Realizar higiene de manos antes y después de palpar o curar un acceso vascular usando jabón antiséptico y gel alcohólico.
•Preparar el material a utilizar.
•Retirar el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego tirando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción, ni desplazar el catéter.
•Colocarse guantes de un solo uso o estériles.
•Observar el punto de inserción y fijación del catéter en busca de signos de infección.
•Retirar tiras adhesivas.
•Limpiar el sitio de inserción con movimientos circulares del centro a la periferia, con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar durante 2 minutos.
•No palpar el sitio de inserción después de desinfectado.
•Colocar tiras adhesivas.
•Colocar el apósito transparente sobre el sitio de inserción y fijación del catéter, teniendo cuidado de dejar un amplio margen a los lados del sitio de inserción del catéter, pasar una gasa seca por encima del apósito para facilitar su adhesión. Tenga la precaución de no tapar la zona de punción.
•Sólo en caso de presión postural colocar férula para inmovilizar la extremidad. Fijar con el esparadrapo de papel el sistema de alargadera a la extremidad.
•Registrar en la hoja de enfermería la cura del catéter.
Pauta cambio sueroterapia:
•Asegurar la permeabilidad del vaso antes de perfundir fármacos o conectar líquidos intravenosos instilando de 0,5 a 1cm de suero fisiológico estéril.
•Cambiar el sistema de perfusión cada 24 horas. Manipular lo menos posible y de forma aséptica, evitando desconexiones.
•Utilizar llave de tres pasos con alargadera para que la manipulación sea menos traumática y más aséptica (categoría II). Limitar en lo posible el número de llaves de 3 pasos, retirándolas si no están en uso, o sustituyéndolas con el resto del equipo de perfusión si son necesarias. No reutilizar los tapones de las llaves.
•No utilizar filtros de forma rutinaria para evitar la infección.
•Realizar higiene de manos.
•Purgar el equipo de infusión que se va a utilizar. Asegurar que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar los riesgos y roturas del sistema.
•Tapar todos los accesos que no se utilicen.
•Rotular en el equipo la fecha en que se realizó el cambio.
•Limpiar la luz del catéter, con solución salina, cada vez que se administre una medicación o se suspenda (siempre que no sea un fármaco vasoactivo).
•Tener precaución de que no entren microorganismos al interior de la luz mediante los tapones y desconexiones.
•Vigilar posibles desconexiones accidentales, manteniendo las conexiones visibles.
Retirada
•Realizar higiene de manos antes y después del procedimiento.
•Cerrar las perfusiones y llaves de tres pasos.
•Colocarse guantes no estériles.
•Retirar el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego tirando hacia arriba.
•Retirar el catéter.
•Presionar con una gasa seca, el punto de punción durante 5 minutos hasta que deje de sangrar.
•Desinfectar la zona con una gasa impregnada en clorhexidina al 2% y colocar una gasa alrededor de la extremidad con un trozo de esparadrapo encima.

OTROS CATÉTERES PARA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA
Colocados por el médico con más o menos colaboración por parte de Enfermería.
Deben insertarse con la máxima asepsia ( bata, gorro, mascarilla y guantes estériles).
Preparar todo el equipo necesario y colocar al niño antes de sedar y analgesiar.
Se realizará siempre manteniendo al niño monitorizado.
La localización correcta del catéter se comprobará mediante radiografía de control.
Una vez comprobada su colocación deben fijarse a la piel mediante puntos de sutura.
Cateter de Paratrend:
Es un cateter arterial específico para la monitorización de gases intraarteriales (gasometría intravascular continua). Se introduce un catéter a través de la arteria femoral para realizar una monitorización continua del Ph, PCO2, PO2, y temperatura y a través de ellos el cálculo de H2CO3, EB Y Sat O2. Los datos se visualizarán en un monitor Trend Care.
El sensor de medida es un dispositivo estéril que precisa una calibración previa en un sensor calibrador y que una vez realizada no se puede desconectar el sensor del módulo de datos del paciente ya que se perderá toda la información almacenada y será necesario calibrar un nuevo sensor.

Errores secundarios al sistema de medidaLos sistemas de medida de la presión arterial, pueden inducir alteraciones tanto en la amplitud como en la morfología, pero no afectan a la presión arterial media.
Comprobar ausencia de aire o coágulos y acortar circuitos al máximo
ObservacionesVigilar frecuentemente la coloración de los dedos, temperatura y saturación
Vigilar fugas de sangre por las conexiones o lugar de punción y aparición de hematoma
Vigilar ausencia de burbujas y coágulos en el sistema.
Comprobar la morfología de la curva y realizar "calibración cero" con frecuencia.
Asepsia rigurosa.
Toma de muestrasDebe ser estéril y cerrado, sin desechar la sangre retirada previamente a la extracción. En el conjunto de dos llaves de tres pasos montadas sobre la alargadera corta cercana al catéter arterial, colocar una jeringuilla de 5 ml con sistema "de rosca" sobre la más distal.
Cerrar la comunicación de esta llave con el transductor y el sistema de lavado. Abrirlo hacia la jeringuilla. Extraer lentamente 3-5 ml de sangre.
Conectar una jeringuilla de insulina heparinizada sobre la llave próxima. Cerrar la comunicación con la anterior y comunicar la jeringuilla con la cánula arterial. Extraer la cantidad de sangre precisa.
Volver a comunicar ambas llaves.
Volver a comunicar la cánula arterial con el sistema de lavado y medida.
Mediante el sistema "intraflow" o con una jeringa con suero heparinizado, lavar la alargadera y cánula hasta que quede de nuevo transparente. Vigilar la coloración de dedos pulgar e índice y continuar medida.
ComplicacionesEspasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral.
Trombosis. Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. Se puede revertir desobstruyendo o retirándola.
Infección.
Hemorragia por el lugar de punción. Presionar unos 5-10 minutos sobre el punto de inserción.
Desconexión y hemorragia.
Embolias gaseosas- Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.
Catéter de Swan-Ganz o de arteria pulmonar:
Es un catéter que se introduce por via venosa, atraviesa las cavidades derechas del corazon, sirve para medir presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco, la Tª central, PVC, saturación venosa central de oxígeno y electroestimulación cardiaca secuencial si lleva un electrocatéter incorporado.El catéter Swan-Ganz consta de varias luces internas, teniendo un orificio terminal, a través del que se miden las presiones existentes; otra punta también permeable termina en un balón hinchable localizado en la porción terminal del catéter;en la misma porción terminal existe un cable termistor ( termómetro), que detecta los cambios de temperatura de la sangre a ese nivel;y una cuarta luz termina en un orificio que se queda emplazado a la altura de la aurícula derecha, y que tiene una doble función, medir la Presión Venosa Central, e inyectar el suero frío para realizar la medición del gasto cardíaco mediante la técnica de termodilución.La medición se realiza mediante el inflado del globo del catéter, lo que se llama "presión de enclavamiento", considerándose normales valores inferiores a 12mmHg en la lectura que realiza el transductor del monitor. Valores superiores a 15 mmHg, no sólo supone una elevada precarga de ventrículo, sino que aparece riesgo de edema pulmonar de origen cardiogénico.
Consta de 4 luces:
1. Luz Proximal. Cuya salida se encuentra en aurícula derecha o vena cava superior, termina aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para inyectar el bolus térmico y para medir la presión venosa central (PVC).
2. Luz Distal. Cuya punta se encuentra en arteria pulmonar. Nos sirve para medir la presión de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado) así como la administración de vasodilatadores.
3. Luz Neumática. Conectada a un balón distal para inflado de baja presión, se encuentra a unos 2 cm del final del catéter y tiene una capacidad de 0,8-1,5 ml, según modelos. En su extremo externo presenta una válvula que permite bloquear la entrada o salida de aire. Suele tener una jeringuilla de 1,5 cm incorporada. Su insuflación, sólo de forma puntual, nos mide la presión capilar pulmonar o presión de enclavamiento.
4. Luz para la medición del Gasto Cardíaco, a 4 cm del final, con un sensor de temperatura (termistor) . En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor.

Medición del gasto cardíaco se realiza mediante la medición del consumo de oxígeno en función del principio de Fick, que dice: el consumo de oxígeno por los tejidos es igual a la cantidad de oxígeno que la sangre cede a su paso por los tejidos cada minuto.Así, el gasto cardiaco es el volumen de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica en un minuto(l/minuto).
La técnica de termodilución es la más utilizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos por su alta fiabilidad y simplicidad de método tras la inserción del Swan-Ganz. Un volumen de 3-5ml de suero salino a 0º es introducido a través del catéter de Swan-Ganz en aurícula derecha.El suero se mezcla con la sangre a través de aurícula y ventrículo derecho. A nivel de la arteria pulmonar la mezcla se ha completado, provocando un descenso de la temperatura de la sangre, que depende del volumen de sangre con la que se mezcla. El termistor del catéter situado en la arteria pulmonar, detecta el cambio de temperatura producido y, de acuerdo, al principio de Fick, deduce el volumen de sangre en que se ha diluido, esto es, el gasto cardiaco(qt).Mediante complejas integrales el monitor nos da la medición de gasto cardiaco del paciente.
Material para inserción
* por técnica de venotomía:
1.- Material de venotomía completo
2.- Catéter de Swan-Ganz adecuado.
3.- Cápsula de presión.
4.- Dos llaves de tres pasos.
5.- Alargadera de presión
* por técnica percutánea:
1.- Aguja de punción inicial casa Prim.
2.- Guía metálica y dilatador venoso adecuados al catéter.
3.- Material de venotomía a partir del nº 6.
4.- Números 2,3,4, y 5 igual que para la técnica de Swan-Ganz por venotomía.

Número	Casa comercial	Longitud (cm)	Luces	Edad
5 F	Prim	80	4	R.N. y lactan.
7 F	Prim	110	4	Niños y adultos
4F	Prim	80	2	R.N.
6 F	Prim	60	2	Niños

Complicaciones
Rotura del balón por manejo incorrecto ó uso prolongado.
Infarto pulmonar consecuencia del enclavamiento permanente.
Progresión del catéter hacia ramas más finas de la arteria pulmonar por persistencia del globo hinchado.
Rotura de arteria pulmonar por inflado excesivo del balón.
Arritmias durante su colocación, pero pueden persistir posteriormente.
Infecciones y tromboflebitis. Prevenirlas manipulando lo menos posible el catéter y el sistema, realizándolo con técnica aséptica e identificado precozmente los signos de infección y tromboflebitis.
Material necesario para monitorización:
-Monitor. Se deberá verificar que no están desactivadas las alarmas de las presiones, que van a ser monitorizadas, del mismo modo se deberá comprobar que estan fijados los limites máximo y mínimo que se consideran correctos.
-Cable para transductor. Se deberá comprobar que está correctamente colocado en el módulo del monitor.
-Set de transductor.
-Suero heparinizado. Introduciendo 1ui. de heparina sódica por cada c.c., verificando que el suero de mantenimiento es el correcto con respecto a la presión que queremos medir.
-Presurizador. Aplicar una presión de 300 mmHg ó 150 mmHg para obtener un flujo constante de 3 cc/h ó 1,5 cc/h y comprobar que el presurizador no pierde presión.
Montaje del equipo de perfusión
Lavarse las manos, extremando las medias de asépsia.
Heparinizar la bolsa de suero elegido.
Abrir el set completo del transductor y conectarlo al suero heparinizado.
Purgar lentamente el circuito verificndo la ausencia de aire en el mismo y en la cámara del transductor, vigilando la correcta conexíon de todas las partes del sistema.
Introducir la bolsa de suero en el presurizador, aplicando la presión elegida según la medición a realizar.
Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión al catéter cuya presión queremos medir.
Conectar el cable del monitor al transductor.
Calibrar el transductor.
Comprobar la correcta monitorización.

Calibración del transductor:
Colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha (en la línea media axiliar ó línea anterior) sin perder dicha posición a lo largo de la medición ni posteriormente.
Seleccionar el programa específico en el monitor que se ajuste a la presión que se desea calibrar.
En la llave de tres pasos del transductor, cerrar la línea de acceso al paciente, poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente a través de un tapón el cual deberá estar perforado o en caso contrario se deberá retirar dicho tapón.
Seleccionar en el monitor la calibración (hacer cero).
Volver la llave de tres pasos a su posición inicial.
Observaciones
Es importante recordar que nunca pueden estar las vías próximal y distal en contacto simultáneo con la capsula, ya que la diferencia de presiones entre aurícula derecha y arteria pulmonar haría que se produjera un reflujo inmediato de sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la interrupción del flujo contínuo de mantenimiento de dicho catéter.
A través de la vía distal, medir la presión capilar pulmonar inflando el balón nunca más de 1,5 cm.
La capsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos valores o curvas poco fiables.
Mantenimiento
Realización de manipulaciones minímas, manteniendo la técnica estéril durante todos los cuidados del catéter.
Infundir preferentemente soluciones de suero salino fisiológico excepto en el caso de la P.V.C., en que puede ser también suero glucosado al 5%.
Las soluciones estarán heparinizadas al menos con  1ui de heparina por cada c.c. , para evitar la obstrucción del catéter.
Comprobar regularmente la presión de inflado del presurizador.
Calibrar (hacer cero) una vez por turno la presión y cada vez que se manipula esta o se movilice el transductor o el paciente.
Comprobar que el transductor esté colocado correctamente ( con respecto a la presión que se desea medir ) y fijado a la cama o al paciente para evitar su desprendimiento.
Reducir el número de llaves de 3 pasos y mantener todas sus salidas laterales cerradas con tapones , desechádolos si se contaminan o manipulan.
El sistema se mantendrá siempre cerrado, verificandose la ausencia de aire en el circuito y en la cámara del transductor, evitando así la entrada de burbujas de aire en el sistema que podrían pasar al paciente.
Vigilar desconexiones accidentales de alguna parte del sistema.
Evitar acodaduras en el sistema de perfusión que puedan obstruir el catéter y alterar las mediciones.
Cambios de sistemas y transductores cada 72 horas.
Se cambiarán las perfusiones, el sistema de infusión y las llaves de tres pasos cada 24 horas cuando se trate de medicación intravenosa contínua, salvo contraindicaciones y siempre que la situación hemodinámica del niño lo permita.
Vigilancia del punto de punción para evitar sangrados y detectar signos de infección, así como posible salida parcial del catéter, curando el punto de inserción del catéter cada 48 horas y tantas veces como sea necesario debido a manchas o despegue del apósito con solución de povidona yodada o clorhexidina.
Usar solo para extraer sangre e infundir perfusiones, aquellos catéteres colocados para ese uso, destinando el resto únicamente para medir las distintas presiones.
Vigilar y comprobar la permeabilidad de los catéteres.
Vigilar posibles alteraciones en la morfología de la curva que aparece en el monitor.
Nunca forzar el paso de medicaciones de infusión ante la obstrucción parcial o total del catéter.
Registrar horariamente los valores monitorizados en la gráfica del paciente utilizando los colores según protocolo de la unidad.
Alteraciones en relación la curva morfológica que presenta el monitor.
-La curva no aparece en el monitor.
Se obstruye el catéter; aspirar y comprobar la permeabilidad. Acodamiento del catéter o del sistema. Retirada accidental del catéter. Desconexión de alguna pieza del sistema.
-La curva aparece amortiguada.
Despresurización del suero de mantenimiento. Burbujas en la cámara del transductor. Las alargaderas de alguna pieza del sistema.
-La curva aparece aumentada en su longitud. Resonancia. Se han colocado alargaderas inferiores a 120 cm. El paciente está agitado.
Método PiCCO
Supone, comparativamente, una monitorización menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz, además de ofrecer una serie de parámetros adicionales muy útiles como son el volumen sanguíneo intratorácico, el agua extravascular, el índice de función cardiaca y la variación del volumen sistólico. El interés de estos parámetros radica en su especificidad para valorar la contractilidad y la precarga cardiaca y el edema pulmonar, siendo unos buenos indicadores globales del funcionamiento cardiaco. Monitoriza el "triángulo hemodinámico" de un paciente.
Este método combina la termodilución transpulmonar y el análisis del contorno del pulso (forma de onda de presión sanguínea). La termodilución consiste en inyectar en aurícula derecha o en vena cava superior una cantidad de solución salina fría, el cambio de temperatura en la sangre resultante es detectado por medio de un termistor en arteria femoral o radial. Utiliza un catéter arterial y una línea venosa central para la inyección de termodilución.
Los parámetros más importantes medidos/obtenidos y sus valores normales son:
- CO (Cardiac output).Gasto Cardiaco: Cantidad de sangre bombeada hacia la aorta desde ventrículo izquierdo. 4 - 6 l/m.
- IC (Cardiac index). Índice Cardiaco: Es el gasto cardiaco dividido por aérea de superficie corporal, da idea de la perfusión en órganos como riñón o cerebro. 3.0 - 5.0 l/m/m2.
- ITBV (Intrathoracic Blood Volume). Volumen de sangre intratorácica. Cantidad de sangre en el sistema venoso central, es más fiable que la presión venosa central. 800 – 1000 ml /m2.
- EVLW (Extravascular Volume Lung Water). Volumen de agua extravascular pulmonar. Cantidad de líquido extravasado desde los vasos pulmonares al intersticio y/o alvéolos, da idea del agua en los alvéolos. 3.0 -7.0 ml/Kg. (valor indexado).
- SVR (Systemic Vascular Resistance). Resistencia vascular sistémica. Indica la poscarga. 1.70 – 2400 dyn/seg./cm./m2 (valor indexado).
- SV (Stroke Volume). Volumen sistólico. Cantidad de sangre que el corazón bombea en cada latido. 40 – 60 ml/m2.
- GEDV (Global End-Diastolic Volume). Volumen Global al final de la diástole. Corresponde a la suma de volúmenes diastólicos de aurículas y ventrículos, equivale al volumen de precarga total del corazón. 600 – 800 ml/m2 (valor indexado).
- SVV (Stroke Volume Variation). Variación del volumen sistólico (porcentual). Debido al valor medio calculado durante 30 segundos, permite una estimación aproximada de la volemia. < 10%.
- GEF (Global Ejection Fraction). Fracción de eyección global. La dilatación miocárdica disminuye el GEF, así puede ser usado para detectar insuficiencia miocárdica. 25-35%.
- PVP (Pulmonary Vascular Permeability).Permeabilidad Vascular pulmonar. Ayuda a distinguir entre edema pulmonar hidrostático o por alteración de la permeabilidad. 1.3 - 3.0 (valor indexado).

Material
- Catéter venoso central.
- Catéter arterial con termistor.
- Sensor de temperatura.
- Cable de sensor de temperatura del inyectable.
- Cable interfaz de temperatura arterial.
- Cable monitorización arterial.
- Transductor de presión.
- Monitor de PiCCO.
- Solución de inyección estéril frió y jeringas de 20cc.
- Sistema presurizado para mantenimiento arterial.

Montaje del sistema
1. Será necesario tener canalizada en el paciente arteria femoral o radial mediante un catéter arterial con termistor, debiendo utilizar para su mantenimiento un sistema presurizado, este presenta un traductor de presión el cual se conectará al monitor PiCCO.
2. Además de arteria femoral el paciente debe tener canalizada una vía venosa central, en vena yugular o vena subclavia. Al catéter venoso central conectaremos el cable de sensor de temperatura, este se conectara al monitor PiCCO mediante el cable interfaz.

Calibración y medición del gasto cardiaco.
La medición continua se puede realizar durante 8 horas como máximo sin necesidad de calibrar la configuración. El monitor PiCCO presenta 3 menús que se seleccionan en los botones que se encuentran debajo de la pantalla.
1. Menú de entrada: Introducir peso, altura y PVC del paciente.
2. Menú de calibración de la presión arterial: Para realizar el "cero" de la arteria.
3. Menú de termodilución:
- Comprobar en la configuración del monitor que el volumen del suero frió que hay que utilizar es el correcto, lo habitual es utilizar 10 ó 20 ml en función del peso del paciente.
- El sensor de temperatura deberá estar situado en el extremo distal del catéter venoso unido a la llave de tres pasos y el cable de termistor del catéter arterial conectado al monitor PiCCO.
- Preparar dos jeringas con 20cc de solución salina estéril fría y conectar una de ellas a la llave de tres pasos.
- Seleccionar "Inicio" una vez que haya aparecido en la pantalla "Estable", será el momento de inyectar los 10 ml de suero y esperar que en la pantalla aparezca la frase "Detectada inyección".
- Realizado el primer calculo, realizaremos una segunda medición y sino existe diferencias entre la 1ª y la 2ª medición pulsaremos "Efectuar cálculos", si existe diferencia de valores realizaremos una tercera medición eliminado el valor mas alejado.

V+ = volumen V- = restricción de volumen Cat = catecolaminas / agentes cardiovasculares.

Observaciones
- Calibrar PiCCO por turnos o cada 8 horas.
- Controlar parámetros cada 2 horas.
- Revisar alarmas por turnos.
Se deben descartar las siguientes situaciones para su uso:
1. Contraindicaciones para la cateterización arterial.
2. Isquemia previa o actual de MMII.
3. Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (prótesis, aneurismas, etc.)
4. Balón de contrapulsación intraaórtico.
5. Situaciones q pueden dar medidas incorrectas de termodilución:
a. Shunt intracardíaco.
b. Aneurisma aórtico
c. Estenosis aórtica
d. Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente.
e. Tromboembolia pulmonar.
f. Circulación extracorpórea.

VÍAS CENTRALES DE ACCESO PERIFÉRICO (VCAP) EN NEONATOLOGÍA    

El procedimiento consiste en la canalización de una vía central a través de cualquier acceso periférico para tratamiento intravenoso de fluidos hiperosmolares y drogas vasoactivas durante un largo período de tiempo. Es importante en el caso de los neonatos en estado crítico pues tienen menos complicaciones que una vía central y se pueden mantener más tiempo (unos 35 días).

Tipos de catéteres:

- Epicutáneos (Sylastic...)

De menor calibre y longitud, los más utilizados en Neonatología, con una sola luz, sólo permiten flujos de hasta 30-40r. Colocados por enfermería. Tres tamaños 15-30 y 60. Indicado en RNP con peso < a 1000gr, NPT o infusión de medicación iv prolongadas. El emplazamiento de la punta debe situarse en la vena cava lo más cerca posible de la aurícula derecha y se debe acceder preferentemente desde venas de las extremidades superiores.  Evitar en extremidades fracturadas, con mala perfusión, flebitis y escoriación en la piel. 

Complicaciones potenciales: infección punto de inserción, obstrucción, extravasación, flebitis, rotura del catéter, bacteriemia y embolismos.

- Largos (no en tamor o tipo carrete) con guía (fiador) y técnica de Seldinger (Venocath, Cavafix...)

De silicona, cloruro de polivinilo (PVC), polietileno o teflón. Con una o varias luces.

Los catéteres de silicona se prefieren porque tienden a desplazarse menos, tienen menos posiblidades de infección y porque la silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de trombos dentro o alrededor de él y es de consistencia blanda, lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio. Son más costosos. Se emplean cuando se vayan a dejar un tiempo considerable.

El material de segunda elección es el polivinilo, en los casos en los que se prevé retirar más  rápidamente.

Suele colocarlos el facultativo con más o menos colaboración de Enfermería. Localización femoral o subclavia sobre todo, mayor calibre que permite realizar extracciones. En venas o arterias (para control de PA y gasometrías frecuentes).

CATÉTER EPICUTÁNEO

Inserción

- Material:

·Jabón antiséptico

·Solución alcohólica

·Mesa auxiliar.

·Paño estéril fenestrado y otro sin fenestrar.

·2 Gorros y mascarillas, 2 batas y guantes estériles.

·Sacarosa.

·Compresas y gasas estériles.

·Clorhexidina acuosa al 2%.

·Kit de catéter silástico epicutáneo

·Caja de material estéril para el silástico epicutáneo con pinza axón sin dientes.

·Cinta métrica estéril.

·Compresor esteril.

·2 Jeringas de 1ml.

·2 Jeringas de 2ml.

·Bisturí

·Maquinilla eléctrica

·Apósito transparente.

·Tiras adhesivas estériles.

·Suero fisiológico

·Perfusión mantenimiento de vía SF o SG5%

·Almohadilla de espuma.

·Apósito hemostático

- Pauta:

Son necesarios 2 enfermeras y una auxiliar.

Colocar adecuadamente al neonato teniendo en cuenta medidas de confort , en caso de estar intubado el neonato, valorar la necesidad de administrar un bolo extra de sedación, previa consulta al pediatra.

Medir la longitud del catéter que se debe introducir desde el punto de inserción hasta el tercer espacio intercostal en la línea esternal.

Rigurosa asepsia (higiene, colocación de EPIs, preparación de campo estéril...). 

Desinfectar la piel antes de la inserción del catéter con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar  durante 1 minuto antes de la inserción.

Comprobar el catéter epicutáneo:

Ø   Desenroscar un poco la conexión azul.

Ø  Introducir la parte rígida del silástico por la conexión azul y volver a enroscar, comprobando que queda bien enganchado.

Ø  Purgar el sistema con suero fisiológico comprobando que no hay ninguna fuga.

Ø   Purgar la palomita.

Preparar el campo estéril introduciendo la extremidad a través del orificio del paño verde fenestrado.
Una de las enfermeras inmoviliza la extremidad para facilitar la técnica y la otra enfermera se encarga de la venopunción.

Elegir la vena a puncionar y colocar el compresor 2cm por encima del punto de inserción.

Mantener la cabeza del neonato girada hacia el mismo lado de la extremidad donde se va ha realizar la punción. 

Puncionar la vena elegida con la palomita del silástico hasta que refluya. En caso de puncionar arteria retirar el catéter.

Introducir el silástico a través de la palomita, con una pinza axón sin dientes, hasta 5cm más de la distancia medida. La inserción del catéter debe realizarla de forma lenta, de 0,5 en 0,5 cm para prevenir la flebitis mecánica provocada por la inserción rápida y consecuente tracción. Debe avanzar sin resistencia, si ésta ocurre, se puede ayudar con la rotación de la extremidad, masaje, etc.

Una vez alcanzada la  distancia medida retirar cuidadosamente la palomita desconectando la pieza azul y presionando el punto de punción para evitar que sangre.

Lavar el catéter durante la técnica para evitar que se coagule y facilitar su progresión.

Dejar de introducir si aparecen extrasístoles auriculares. 

Realizar una fijación provisional con tiras adhesivas estériles en forma de corbata sobre la piel seca. Si sangra, colocar apósito hemostático. Rodearlo con una gasa y una compresa estéril hasta su control radiológico.

Colocar el sistema, llave de tres vías y alargador.

Mantener catéter permeable hasta control radiológico con solución salina o glucosada.

Realizar control radiológico de la colocación del catéter. Una vez confirmada la localización del catéter, si es necesario retirar unos cm realizarlo de forma estéril, utilizando paño verde y guantes estériles.

Confirmada su correcta localización fijar con tiras adhesivas estériles en forma de corbata 0.5cm por debajo del punto de inserción y un apósito transparente, protegiendo con reston la zona de apoyo del cono azul.

Comprobar las presiones en la bomba de infusión (presión venosa más resistencia al flujo) y programar las presiones de las bombas de infusión 30mmHg por encima de la presión de la vía, evitar presiones superiores a 60mmHg (puede perforarse). Antes de realizar cualquier ajuste hay que cerciorarse de que no existen infiltraciones ni obstrucciones en la línea de infusión. 

Mantenimiento

·No sumergir la zona de punción durante el baño. No desconectar el catéter del sistema de suero para el baño o aseo del neonato.

·Controlar el punto de inserción visualmente o por palpación, a través del apósito, para observar signos de flebitis o infección como inflamación o dolor. Si fuera necesario retirar el apósito para examinar el  punto de inserción. Recambiar los catéteres venosos centrales en caso de observar secreción purulenta en el sitio de inserción.

·Usar técnica aséptica para el manejo del catéter.

·Administrar los bolos de medicación, utilizando una jeringa de tamaño adecuado (1cc), ya que una presión excesiva podría producir la rotura del catéter.

·Todos los componentes del sistema deben ser compatibles para evitar desconexiones.

·Mantener siempre colocados los tapones cuando no se usen los sitios de acceso.

·No utilizar filtros entre la guía de infusión y los frascos de soluciones parenterales con el fin de prevenir infecciones. 

·No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas.

·No infundir hemoderivados (ni seroalbúmina) ni realizar extracciones analíticas.

Cura del punto de inserción

Material:

·Jabón antiséptico

·Solución alcohólica

·Guantes limpios.

·Clorhexidina acuosa al 2%

·Mesa auxiliar para colocar al material estéril.

·Guantes estériles.

·2 Paños estériles no fenestrados.

·Gasas estériles.

·Tiras adhesivas.

·Apósito estéril transparente.

·Suero fisiológico.

      ·Equipo de sueroterapia con llave de tres pasos

Pauta:

·Realizar el cambio de apósito en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre levantado. No levantar el apósito (realizar la cura del punto de inserción) si no es necesario.

·Realizar la cura del catéter mediante técnica aséptica. Es necesario una enfermera para realizar la técnica aséptica y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería para colaborar y sujetar al neonato.

      ·Colocar adecuadamente al neonato. Medidas de confort: rodillo, chupete, sacarosa.

·En la mesa auxiliar colocar un paño estéril y sobre éste el material estéril necesario.

·Retirar el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego tirando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción, ni desplazar el catéter.

·Retirar tiras adhesivas.

·Comprobar que el catéter no se ha movido (está introducido los mismos centímetros).

·Limpiar el sitio de inserción con movimientos circulares del centro a la periferia con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar durante 1 minuto. No palpar el sitio de inserción después de desinfectado.

·Limpiar con una gasa seca alrededor del catéter para retirar el exceso de humedad y permitir la adecuada adherencia del apósito.

·Colocar tiras adhesivas.

·Colocar el apósito transparente sobre el sitio de inserción y fijación del catéter, teniendo cuidado de dejar un amplio margen a los lados del sitio de inserción del catéter. Tener la precaución de no tapar la zona de punción.

Rotura

Material:

·Jabón antiséptico.

·Solución alcohólica

·Clorhexidina acuosa al 2%

·Mesa auxiliar para colocar al material estéril.

·Guantes estériles.

·2 Paños estériles no fenestrados.

·Gasas estériles.

·Tiras adhesivas estériles.

·Apósito estéril transparente.

·Suero fisiológico.

·Bisturí estéril.

·1 jeringa de 1ml.

 Pauta:

·Debe ser rigurosamente aséptica y realizada por 2 miembros del personal de enfermería (una enfermera y una auxiliar).

·Realizar medidas de confort al neonato.

·Colocar paño estéril creando un campo estéril y preparar el material estéril a utilizar en la mesa auxiliar.

·Localizar el punto exacto de rotura introduciendo suero fisiológico y observando el punto exacto por donde sale el suero fisiológico.

·Cortar el catéter con el bisturí 1cm por encima del punto de rotura.

·Extraer el fijador metálico, que se encuentra en el extremo distal del catéter.

·Introducir el fijador metálico en el inicio del catéter reparado con cuidado de no dañar el catéter.

·Insertar la extremidad proximal del catéter hasta que la marca negra esté completamente oculta en el interior del racor de conexión (pieza de color azul) para atornillarlo. Comprueba que está bien conectada, realizando un pequeño estirón de la pieza azul y el catéter.

·Introducir suero fisiológico para comprobar la permeabilidad del catéter y que no existan más roturas.

·Desinfectar con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar durante 1 minuto.

·Fijar nuevamente y conectar al sistema de infusión.

Obstrucción
- Diluir urokinasa para conseguir la concentración 1cc = 5.000ui.

- Administrar de la dilución los mismos cc de volumen que el volumen del catéter obstruido.

- Dejar 3-10 minutos dentro del catéter.

- Aspirar la dilución de urokinasa del catéter.

- Lavar con suero fisiológico.

- Se puede repetir la maniobra hasta 3 veces.

Quemaduras por extravasación
De sustancias irritantes e hiperosmolares con pH extremoGluconato cálcico, cloruro potásico, contrastes, dextrosa 10%, NPT, fármacos que producen toxicidad celular directa (sodio, digoxina, anfotericina, eritromicina, gentamicina, vancomicina, etc.).

- Diluir hialuronidasa para conseguir la concentración 1cc = 15ui.

- Inyectar con aguja (25G), aplicar subcutánea o intradérmica (no iv) 4 alicuotas de 0´25cc cada una alrededor de la zona de extravasación cambiando el punto de inyección.

- Aplicarlo la primera hora, después disminuye efecto.

- Se puede repetir la dosis pasados 30-60 minutos. La reconstitución es estable 24h en nevera.

- No administrar ni frío ni calor en la zona afectada.

De drogas alfa adrenérgicasDopamina, adrenalina, noradrenalina.

- Diluir fentolamina para conseguir la concentración 1cc = 0´5mg.

- Inyectar con aguja (25G), aplicar subcutánea o intradérmica (no iv) 4-5 alicuotas de 0´2cc cada una alrededor de la zona de extravasación cambiando el punto de inyección.

- Aplicarlo lo antes posible, tiene efecto 12h.

- No administrar ni frío ni calor en la zona afectada.

- Vigilar hipotensión.

Retirada

Es decición facultativa, normalmente por salida accidental, fin de tratamiento o complicaciones (obstrucción, flebitis, etc.).

Retirada con técnica aséptica, previa limpieza del punto de inserción, comprobando que está íntegro al sacarlo y enviando la punta del catéter a cultivar.