VÍAS CENTRALES DE ACCESO PERIFÉRICO (VCAP) EN NEONATOLOGÍA    

El procedimiento consiste en la canalización de una vía central a través de cualquier acceso periférico para tratamiento intravenoso de fluidos hiperosmolares y drogas vasoactivas durante un largo período de tiempo. Es importante en el caso de los neonatos en estado crítico pues tienen menos complicaciones que una vía central y se pueden mantener más tiempo (unos 35 días).

Tipos de catéteres:

- Epicutáneos (Sylastic...)

De menor calibre y longitud, los más utilizados en Neonatología, con una sola luz, sólo permiten flujos de hasta 30-40r. Colocados por enfermería. Tres tamaños 15-30 y 60. Indicado en RNP con peso < a 1000gr, NPT o infusión de medicación iv prolongadas. El emplazamiento de la punta debe situarse en la vena cava lo más cerca posible de la aurícula derecha y se debe acceder preferentemente desde venas de las extremidades superiores.  Evitar en extremidades fracturadas, con mala perfusión, flebitis y escoriación en la piel. 

Complicaciones potenciales: infección punto de inserción, obstrucción, extravasación, flebitis, rotura del catéter, bacteriemia y embolismos.

- Largos (no en tamor o tipo carrete) con guía (fiador) y técnica de Seldinger (Venocath, Cavafix...)

De silicona, cloruro de polivinilo (PVC), polietileno o teflón. Con una o varias luces.

Los catéteres de silicona se prefieren porque tienden a desplazarse menos, tienen menos posiblidades de infección y porque la silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de trombos dentro o alrededor de él y es de consistencia blanda, lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio. Son más costosos. Se emplean cuando se vayan a dejar un tiempo considerable.

El material de segunda elección es el polivinilo, en los casos en los que se prevé retirar más  rápidamente.

Suele colocarlos el facultativo con más o menos colaboración de Enfermería. Localización femoral o subclavia sobre todo, mayor calibre que permite realizar extracciones. En venas o arterias (para control de PA y gasometrías frecuentes).

CATÉTER EPICUTÁNEO

Inserción

- Material:

·Jabón antiséptico

·Solución alcohólica

·Mesa auxiliar.

·Paño estéril fenestrado y otro sin fenestrar.

·2 Gorros y mascarillas, 2 batas y guantes estériles.

·Sacarosa.

·Compresas y gasas estériles.

·Clorhexidina acuosa al 2%.

·Kit de catéter silástico epicutáneo

·Caja de material estéril para el silástico epicutáneo con pinza axón sin dientes.

·Cinta métrica estéril.

·Compresor esteril.

·2 Jeringas de 1ml.

·2 Jeringas de 2ml.

·Bisturí

·Maquinilla eléctrica

·Apósito transparente.

·Tiras adhesivas estériles.

·Suero fisiológico

·Perfusión mantenimiento de vía SF o SG5%

·Almohadilla de espuma.

·Apósito hemostático

- Pauta:

Son necesarios 2 enfermeras y una auxiliar.

Colocar adecuadamente al neonato teniendo en cuenta medidas de confort , en caso de estar intubado el neonato, valorar la necesidad de administrar un bolo extra de sedación, previa consulta al pediatra.

Medir la longitud del catéter que se debe introducir desde el punto de inserción hasta el tercer espacio intercostal en la línea esternal.

Rigurosa asepsia (higiene, colocación de EPIs, preparación de campo estéril...). 

Desinfectar la piel antes de la inserción del catéter con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar  durante 1 minuto antes de la inserción.

Comprobar el catéter epicutáneo:

Ø   Desenroscar un poco la conexión azul.

Ø  Introducir la parte rígida del silástico por la conexión azul y volver a enroscar, comprobando que queda bien enganchado.

Ø  Purgar el sistema con suero fisiológico comprobando que no hay ninguna fuga.

Ø   Purgar la palomita.

Preparar el campo estéril introduciendo la extremidad a través del orificio del paño verde fenestrado.
Una de las enfermeras inmoviliza la extremidad para facilitar la técnica y la otra enfermera se encarga de la venopunción.

Elegir la vena a puncionar y colocar el compresor 2cm por encima del punto de inserción.

Mantener la cabeza del neonato girada hacia el mismo lado de la extremidad donde se va ha realizar la punción. 

Puncionar la vena elegida con la palomita del silástico hasta que refluya. En caso de puncionar arteria retirar el catéter.

Introducir el silástico a través de la palomita, con una pinza axón sin dientes, hasta 5cm más de la distancia medida. La inserción del catéter debe realizarla de forma lenta, de 0,5 en 0,5 cm para prevenir la flebitis mecánica provocada por la inserción rápida y consecuente tracción. Debe avanzar sin resistencia, si ésta ocurre, se puede ayudar con la rotación de la extremidad, masaje, etc.

Una vez alcanzada la  distancia medida retirar cuidadosamente la palomita desconectando la pieza azul y presionando el punto de punción para evitar que sangre.

Lavar el catéter durante la técnica para evitar que se coagule y facilitar su progresión.

Dejar de introducir si aparecen extrasístoles auriculares. 

Realizar una fijación provisional con tiras adhesivas estériles en forma de corbata sobre la piel seca. Si sangra, colocar apósito hemostático. Rodearlo con una gasa y una compresa estéril hasta su control radiológico.

Colocar el sistema, llave de tres vías y alargador.

Mantener catéter permeable hasta control radiológico con solución salina o glucosada.

Realizar control radiológico de la colocación del catéter. Una vez confirmada la localización del catéter, si es necesario retirar unos cm realizarlo de forma estéril, utilizando paño verde y guantes estériles.

Confirmada su correcta localización fijar con tiras adhesivas estériles en forma de corbata 0.5cm por debajo del punto de inserción y un apósito transparente, protegiendo con reston la zona de apoyo del cono azul.

Comprobar las presiones en la bomba de infusión (presión venosa más resistencia al flujo) y programar las presiones de las bombas de infusión 30mmHg por encima de la presión de la vía, evitar presiones superiores a 60mmHg (puede perforarse). Antes de realizar cualquier ajuste hay que cerciorarse de que no existen infiltraciones ni obstrucciones en la línea de infusión. 

Mantenimiento

·No sumergir la zona de punción durante el baño. No desconectar el catéter del sistema de suero para el baño o aseo del neonato.

·Controlar el punto de inserción visualmente o por palpación, a través del apósito, para observar signos de flebitis o infección como inflamación o dolor. Si fuera necesario retirar el apósito para examinar el  punto de inserción. Recambiar los catéteres venosos centrales en caso de observar secreción purulenta en el sitio de inserción.

·Usar técnica aséptica para el manejo del catéter.

·Administrar los bolos de medicación, utilizando una jeringa de tamaño adecuado (1cc), ya que una presión excesiva podría producir la rotura del catéter.

·Todos los componentes del sistema deben ser compatibles para evitar desconexiones.

·Mantener siempre colocados los tapones cuando no se usen los sitios de acceso.

·No utilizar filtros entre la guía de infusión y los frascos de soluciones parenterales con el fin de prevenir infecciones. 

·No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas.

·No infundir hemoderivados (ni seroalbúmina) ni realizar extracciones analíticas.

Cura del punto de inserción

Material:

·Jabón antiséptico

·Solución alcohólica

·Guantes limpios.

·Clorhexidina acuosa al 2%

·Mesa auxiliar para colocar al material estéril.

·Guantes estériles.

·2 Paños estériles no fenestrados.

·Gasas estériles.

·Tiras adhesivas.

·Apósito estéril transparente.

·Suero fisiológico.

      ·Equipo de sueroterapia con llave de tres pasos

Pauta:

·Realizar el cambio de apósito en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre levantado. No levantar el apósito (realizar la cura del punto de inserción) si no es necesario.

·Realizar la cura del catéter mediante técnica aséptica. Es necesario una enfermera para realizar la técnica aséptica y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería para colaborar y sujetar al neonato.

      ·Colocar adecuadamente al neonato. Medidas de confort: rodillo, chupete, sacarosa.

·En la mesa auxiliar colocar un paño estéril y sobre éste el material estéril necesario.

·Retirar el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego tirando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción, ni desplazar el catéter.

·Retirar tiras adhesivas.

·Comprobar que el catéter no se ha movido (está introducido los mismos centímetros).

·Limpiar el sitio de inserción con movimientos circulares del centro a la periferia con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar durante 1 minuto. No palpar el sitio de inserción después de desinfectado.

·Limpiar con una gasa seca alrededor del catéter para retirar el exceso de humedad y permitir la adecuada adherencia del apósito.

·Colocar tiras adhesivas.

·Colocar el apósito transparente sobre el sitio de inserción y fijación del catéter, teniendo cuidado de dejar un amplio margen a los lados del sitio de inserción del catéter. Tener la precaución de no tapar la zona de punción.

Rotura

Material:

·Jabón antiséptico.

·Solución alcohólica

·Clorhexidina acuosa al 2%

·Mesa auxiliar para colocar al material estéril.

·Guantes estériles.

·2 Paños estériles no fenestrados.

·Gasas estériles.

·Tiras adhesivas estériles.

·Apósito estéril transparente.

·Suero fisiológico.

·Bisturí estéril.

·1 jeringa de 1ml.

 Pauta:

·Debe ser rigurosamente aséptica y realizada por 2 miembros del personal de enfermería (una enfermera y una auxiliar).

·Realizar medidas de confort al neonato.

·Colocar paño estéril creando un campo estéril y preparar el material estéril a utilizar en la mesa auxiliar.

·Localizar el punto exacto de rotura introduciendo suero fisiológico y observando el punto exacto por donde sale el suero fisiológico.

·Cortar el catéter con el bisturí 1cm por encima del punto de rotura.

·Extraer el fijador metálico, que se encuentra en el extremo distal del catéter.

·Introducir el fijador metálico en el inicio del catéter reparado con cuidado de no dañar el catéter.

·Insertar la extremidad proximal del catéter hasta que la marca negra esté completamente oculta en el interior del racor de conexión (pieza de color azul) para atornillarlo. Comprueba que está bien conectada, realizando un pequeño estirón de la pieza azul y el catéter.

·Introducir suero fisiológico para comprobar la permeabilidad del catéter y que no existan más roturas.

·Desinfectar con clorhexidina acuosa al 2% y dejar secar durante 1 minuto.

·Fijar nuevamente y conectar al sistema de infusión.

Obstrucción
- Diluir urokinasa para conseguir la concentración 1cc = 5.000ui.

- Administrar de la dilución los mismos cc de volumen que el volumen del catéter obstruido.

- Dejar 3-10 minutos dentro del catéter.

- Aspirar la dilución de urokinasa del catéter.

- Lavar con suero fisiológico.

- Se puede repetir la maniobra hasta 3 veces.

Quemaduras por extravasación
De sustancias irritantes e hiperosmolares con pH extremoGluconato cálcico, cloruro potásico, contrastes, dextrosa 10%, NPT, fármacos que producen toxicidad celular directa (sodio, digoxina, anfotericina, eritromicina, gentamicina, vancomicina, etc.).

- Diluir hialuronidasa para conseguir la concentración 1cc = 15ui.

- Inyectar con aguja (25G), aplicar subcutánea o intradérmica (no iv) 4 alicuotas de 0´25cc cada una alrededor de la zona de extravasación cambiando el punto de inyección.

- Aplicarlo la primera hora, después disminuye efecto.

- Se puede repetir la dosis pasados 30-60 minutos. La reconstitución es estable 24h en nevera.

- No administrar ni frío ni calor en la zona afectada.

De drogas alfa adrenérgicasDopamina, adrenalina, noradrenalina.

- Diluir fentolamina para conseguir la concentración 1cc = 0´5mg.

- Inyectar con aguja (25G), aplicar subcutánea o intradérmica (no iv) 4-5 alicuotas de 0´2cc cada una alrededor de la zona de extravasación cambiando el punto de inyección.

- Aplicarlo lo antes posible, tiene efecto 12h.

- No administrar ni frío ni calor en la zona afectada.

- Vigilar hipotensión.

Retirada

Es decición facultativa, normalmente por salida accidental, fin de tratamiento o complicaciones (obstrucción, flebitis, etc.).

Retirada con técnica aséptica, previa limpieza del punto de inserción, comprobando que está íntegro al sacarlo y enviando la punta del catéter a cultivar.