SURFACTANTE ALVEOLAR EN NEONATOLOGÍA 

 Toda sustancia tensioactiva secretada por los neumocitos que tapizan la superficie interna de los alvéolos pulmonares (complejo de fosfolípidos, lípidos neutros y 4 proteínas específicas). Su función es disminuir la tensión superficial y favorecer los movimientos respiratorios. Cumple con dos tipos de funciones:

• Biofísicas: Evita el colapso alveolar y la obstrucción bronquial durante la respiración normal o forzada.
• Inmunológicas: Protege a los pulmones contra injurias e infecciones causadas por inhalación de partículas y microorganismo.

La concentración de surfactante pulmonar permite saber el grado de madurez pulmonar del feto.

El agente tensioactivo alveolar ideal es el que se produce de manera natural. Pero en el caso de grandes prematuros es necesario su aporte externo. La administración de Surfactante Pulmonar exógeno se ha convertido en el tratamiento habitual en recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria (RDS) o enfermedad de membrana hialina. Desde de 1991 recién nacidos con RDS fueron exitosamente tratados con Surfactante Pulmonar exógeno sin efectos colaterales.

Los resultados satisfactorios o no varían dependiendo de si el agente tensioactivo se administra al momento del nacimiento o pocas horas después, así como por el tipo de agente utilizado.

El agente tensioactivo natural, obtenido de líquido amniótico humano, teóricamente es el ideal, sin embargo la cantidad que se obtiene del mismo con esta técnica por razones obvias es muy baja, además de que la metodología para su obtención es laboriosa. El surfactante natural modificado se obtiene de especies homólogas o heterólogas, cuya ventaja con el anterior es su mayor disponibilidad. Los de origen bovino son el Survanta, el Alveofact y el Infasurf, mientras que el Curosurf es de origen porcino. De los artificiales se cuenta con el Exosurf que ha sido ampliamente difundido en Estados Unidos, aunque su capacidad para disminuir la tensión superficial es menor. 

Actualmente los estudios se están enfocando a la preparación de un surfactante que contenga además de los fosfolípidos, las proteínas propias del surfactante humano, y cuya preparación sea sencilla y no costosa. La cantidad que se administra ha variado en diversos estudios, pero el momento de su aplicación puede ser al nacimiento de un neonato con un elevado riesgo de desarrollar SDR porque tiene un peso menor de 1000 g al nacer, o porque los indicadores bioquímicos del líquido amniótico señalan una baja madurez pulmonar. La dosis que en términos generales se señala para el agente de origen bovino-porcino es de 100 mg/kg/dosis y para el artificial de 67.5 mg /kg/dosis. El número de dosis actualmente más aceptado es de dos a tres como máximo, ya que mayor número no han demostrado mejores resultados.  

Las técnicas utilizadas para la administración del Surfactante Pulmonar exógeno son:

• La instilación en bolo por el tubo endotraqueal
• La nebulización

De estas dos formas de administrar el surfactante la primera es la más utilizada, sin embargo tiene la desventaja de una distribución relativamente irregular y los efectos potencialmente perjudiciales en pulmones dañados de instilar grandes volúmenes de líquidos (hemorragia). Por otra parte la nebulización puede ser una alternativa atractiva ya que la composición del surfactante y su función no se alteran por la nebulización. Esta técnica de suministro puede mejorar la uniformidad de distribución del surfactante. La técnica para su aplicación en bolo consiste en: 

1. Lograr una buena posición del tubo endotraqueal, a 1 cm de la carina.

2. Se recomienda, sobre todo en niños muy pequeños, usar un adaptador al tubo endotraqueal, con la finalidad de evitar el retiro del ventilador mientras se aplica la substancia tensioactiva, lo que de por sí ocasiona reducciones importantes de la oxigenación.

3. En los neonatos muy pequeños, menores de 1000 g, puede proporcionarse el agente tensioactivo dejando al niño en decúbito, girándolo cada 30 segundos, mientras que en niños mayores, basta con cambiar la posición de la cabeza, efectuando una suave rotación sin necesidad de movilizar el tórax.

4. La velocidad de infusión del agente tensioactivo debe vigilarse constantemente para evitar que se produzca el bloqueo de las vías respiratorias que el líquido puede producir, que habitualmente se presenta en relación inversa al peso del niño, así como por el riesgo de que se produzca un descenso súbito hasta de un 36% del flujo sanguíneo cerebral cuando las aplicaciones son rápidas, con el consecuente riesgo de hemorragia intraventricular. El tiempo total de administración es variable, ya que depende de la tolerancia al procedimiento y de las modificaciones que se presenten en los signos vitales, pero puede variar desde 3 a 4 minutos hasta media hora. 

Todas las publicaciones relativas al tema, en las que se han usado diferentes agentes tensioactivos, señalan la mejoría sustancial de la función respiratoria después de su aplicación: disminución de las variables del ventilador como menor PPI, menor PPFE, menor FiO₂; disminución en la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno, incremento de la PaO₂, disminución en la PaCO₂ y elevación del pH. Estos efectos que no tienen discusión, lo ideal es que se vean reflejados también en una mejoría en la evolución a largo plazo de varios indicadores, como serían abatir la mortalidad del SDR, disminuir el riesgo de enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar), y no generar riesgos adicionales. 

También existe acuerdo en todos los trabajos publicados, en que la administración del surfactante disminuye de manera notoria la frecuencia de barotrauma, pero no modifica la incidencia de conducto arterioso, de displasia broncopulmonar, de hemorragia intraventricular y por otra parte pudiera existir ligero aumento en el riesgo de hemorragia pulmonar.