TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL O EXTRACORPOREA (TDEC) EN NEONATOS 

Existen varias técnicas de depuración extrarrenal o diálisis, todas ellas se basan en comunicar a través de una membrana semipermeable el torrente sanguíneo con un líquido preparado determinado y mediante la puesta en marcha de los mecanismos de transporte de solutos, modificar la composición de ambos (sangre y líquido preparado). Los mecanismos básicos de transporte de solutos son: difusión y convección. En cada técnica intervienen uno, otro o ambos.
Tipos de diálisis:

- Diálisis renal

- Hemodiálisis

- Diálisis peritoneal

- Hemofiltración

- Hemodiafiltración

- Diálisis en bioquímica

- Diálisis en Lubricación

En neonatos se utilizan

- Diálisis peritoneal.

En esta técnica el compartimento de mayor presión osmótica es la cavidad peritoneal, en la cual introducimos un liquido de mayor presión osmótica que la sangre. La membrana semipermeable que los separa es el peritoneo. No se puede aplicar en pacientes intervenidos de cirugía abdominal y las pérdidas de líquido son limitadas.

- Hemofiltración.

Se basa en la convección. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana. Los solutos pasan a través de los poros de la membrana sin requerir gradiente de concentraciones. La membrana es mucho más porosa y permite el paso de una cantidad mucho más grande de agua y solutos a través de ella que la hemodialisis. 

- Hemodialfiltración.

Es una combinación de hemofiltración y hemodiálisis. Consiste en introducir en el compartimiento de ultrafiltrado (ej. ECMO) un flujo continuo en dirección contraria de una sustancia dializante por lo que añadimos difusión al mecanismo de funcionamiento del hemofiltro, siendo esta una técnica mucho más completa.

Indicaciones de las TDEC

Pueden resumirse con las vocales:

U-uremia. No existe consenso sobre el valor de urea o creatinina para iniciar la TDEC.

O-oliguria y/o hipervolemia. Aunque se ha recomendado su utilización precoz en la hipervolemia y/o oliguria sin fracaso renal no se ha demostrado claramente que mejoren  el pronóstico.

E-electrolitos: alteraciones electrolíticas severas: hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipermagnesemia, descompensación de enfermedades metabólicas.

A- acidosis metabólica.

I- intoxicaciones (ácido acetil saliclílico (AAS), litio, alcoholes, aminoglucósidos, teofilina, fenobarbital).

Cada vez se utilizan más en otras situaciones como Shock séptico y fallo multiorgánico,  insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico, síndrome de lisis tumoral y rabdomiolisis,  fallo hepático agudo, y Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

No existe ninguna contraindicación absoluta para la utilización de las TDEC.

Material

Vía venosa central: la vía dependerá de la situación y características del paciente. La vena yugular es la que produce menos trombosis pero es más difícil de fijar y mantener en pacientes no relajados; la vena femoral tiene menor tasa de complicaciones en la canalización pero mayor riesgo de trombosis y de problemas de  aspiración y retorno; la vena subclavia es la de mejor fijación y mantenimiento, aunque tiene mayor riesgo de canalización sobre todo en pacientes con coagulopatía. 

Catéteres: para conseguir un flujo sanguíneo adecuado es necesario utilizar catéteres cortos y de gran calibre: en niños con peso menor de 3-4 kg 2 catéteres de 4 Fr o uno de doble luz de 5,5 Fr.

Se recomienda colocar una llave de 3 pasos en cada una de las líneas para poder comprobar la permeabilidad del catéter durante la terapia.

Circuitos: deben tener el menor volumen de purgado posible para reducir la repercusión hemodinámica.

Filtros: cambian en su composición (polisulfonas, poliacrilonitritos) y sobre todo la superficie  según la edad y el peso del paciente. Membrana (parte del hemofiltro)

A grosso modo son polímeros que pueden ser dispuestos en forma de membrana asimétrica consistente en una fina capa que se pone en contacto con la sangre.

Los poros de esta membrana se disponen de forma diferente en diferentes tipos de membrana, pero presentan características de tamaño similar en todas ellas, y son las que permiten que el agua se difunda.

Los polímeros de uso habitual son : polisulfona, poliacrinolinitrilo, poliamida y polimetilmetacrilato.

Estas membranas pueden ser moldeadas para su inclusión en filtros diferentes según la geometría de disposición de la membrana (en placas o capilares), su longitud o superficie.

En la elección de la membrana es fundamental: 

- Biocompatibilidad

Ya que no se trata de usar un filtro para depurar la sangre, sino que estamos introduciendo en el organismo un agente extraño que en contacto con la sangre determina una compleja y activa respuesta por parte del paciente (sistema del complemento, etc.)

- Capacidad de absorción

Capacidad de la membrana de retener sustancias perjudiciales para el organismo

- Superficie activa de filtrado a emplear

Existe relación directa con el volumen de ultrafiltrado y de éste con la supervivencia de los pacientes

- Forma y geometría en que se dispone

En la disposición en placa existe menor resistencia a los flujos y menor caída de presión interna del sistema. Se utiliza más en las técnicas arterio-venosas.

Actualmente los filtros con estructura capilar se disponen de forma que contienen más fibras y son más cortas, con lo que disminuye la resistencia interna y existe menos concentración proteica en su interior.

Bombas o monitores de depuración extrarrenal: los monitores de depuración extrarrenal tienen de 1 a 6 bombas.

- Bomba de sangre que regula el flujo sanguíneo: 10 a 450 ml/min.

- Bomba de infusión del líquido de reposición (también denominado reinyección o sustitución). 100 ml a 8 L/h.

- Bomba de infusión del líquido de diálisis.100 ml a 8 L/h.

- Bomba para regular el ultrafiltrado (efluente):10 ml a 10 L/h

- Bomba de infusión de heparina.

- Bomba adicional: para infusión de otro anticoagulante por ejemplo citrato)

Líquidos de reposición y de diálisis: el líquido de reposición debe tener una concentración de  electrolitos parecida a la sangre. 

El líquido de reposición se puede administrar antes del filtro, lo que diluye la sangre y disminuye el riesgo de coagulación, aunque reduce ligeramente la eficacia,  o después del filtro.

Con la ultrafiltración obtenemos una solución con la misma composición del plasma para partículas con tamaño inferior al poro de la membrana (casi todos los componentes del plasma sin proteínas: Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, P, Mg, Cr, Cl, Glucosa, CO₂, Nitrógeno seico) hasta 15 l/día.

Así que, la solución ideal será la que reponga los componentes normales del plasma, obviando las sustancias que deseamos eliminar.

Aproximadamente se realiza un cambio diario de más de 6 veces el volumen plasmático total, por lo que cualquier pequeño cambio en la composición del líquido de reposición tendrá profundas y muy rápidas repercusiones sobre la composición del medio interno del paciente.

Actualmente existen varias mezclas comercializadas que presentan sólo diferencias en contenido de glucosa y K⁺ que ofrecen más facilidad de manejo por su elevado volumen ( 5 litros), y mejor seguridad bacteriológica frente a soluciones como el Ringer lactato o el suero fisiológico, que precisan más cambios y mayor manipulación (mayor riesgo de infección y más cargas de enfermería.)

Hay dos cosas a tener en cuenta:

- La pérdida de aminoácidos con el ultrafiltrado (1,2-7,5 g/día) que habrá que tener en cuenta al valorar la nutrición del paciente

- La necesaria monitorización del medio interno del paciente para evitar cambios hidroelectrolíticos importantes y mórbidos

Técnica

1º.   Canalizar las vías.

2º.   Purgar el circuito con 1-2 litros de suero salino heparinizado (5.000 UI/L), comprobando cuidadosamente que no queden burbujas de aire en el filtro y circuito. Seguir las instrucciones del monitor de depuración utilizado.

3º. Valorar el tipo de conexión y la necesidad de un cebado complementario:

Existen dos tipos de conexión en función del destino del líquido de cebado del circuito: desechando el líquido (se produce una disminución de la volemia más importante cuanto más pequeño sea el niño) o administrándoselo al paciente. Tener en cuenta que el purgado heparinizado contiene una importante cantidad de heparina.

En neonatos y lactantes pequeños tras el purgado con suero salino heparinizado se puede cebar el circuito con sangre, plasma, albúmina al 5 % o coloide sintético para poder administrar este purgado y evitar la hipovolemia brusca al conectarle.

4º Conectar el lado arterial al paciente (o ambos lados si se decide no desechar el purgado) y dejar que la sangre del paciente vaya llenando el circuito y el filtro. Se puede programar un flujo de sangre bajo durante los primeros minutos y, si el paciente lo tolera hemodinámicamente, aumentar progresivamente hasta alcanzar el flujo de sangre deseado.

5º En caso de anticoagulación con heparina: administrar el bolo de heparina prefiltro en el momento que se llene de sangre de la conexión e iniciar la perfusión continua.

5º Cuando la sangre esté llegando al extremo venoso conectar éste al paciente (si se estaba desechando el purgado).

6º Programar el flujo de sangre y/o balance de líquidos. Se puede iniciar la técnica con balance neutro e ir aumentando de forma progresiva el volumen de ultrafiltrado de acuerdo a la tolerancia hemodinámica. Flujo de sangre: entre 3 y 10 ml/kg/min, hasta un máximo de 180 ml/min según la tolerancia del niño y el calibre de las vías y la superficie del filtro.

Anticoagulación: se realiza generalmente con heparina, administrada previa al filtro.

·    Un bolo de 20 a 50 U/kg/iv al conectar al paciente.

·    Una perfusión a 5-20 U/kg/h.

La anticoagulación se controla mediante el tiempo de coagulación activado (ACT) postfiltro que debe estar entre 180-200 s o el TTPA (tiempo de tromboplastina activado) entre 1,5 y 2 veces el control. En general a menor flujo sanguíneo mayor necesidad de heparinización.

Alternativas a la heparina:

· Citrato: se basa en la capacidad del citrato de quelar el calcio iónico impidiendo la activación de la cascada de la coagulación.  Se precisa conseguir una concentración de citrato entre  3 a 6 mmol/L para mantener un calcio iónico postfiltro <0,35 mmol/L o ACT > 200 s. La anticoagulación es regional (sólo en el circuito) y posteriormente se administra calcio por otra vía o en el retorno del filtro al paciente para antagonizar el efecto. La dosis de citrato se calcula mediante la fórmula:

Dosis de citrato = Flujo de citrato x concentración de citrato/flujo de sangre programado

(Flujo de citrato en ml/min; Concentración en mmol/L; Flujo de sangre en ml/min).

El citrato consigue una duración de los filtros igual o mayor que la heparina con menor riesgo de sangrado pero precisa un control cuidadoso de los niveles de calcio iónico, una línea prefiltro para su administración y otra postfiltro o en el paciente para infusión de calcio y utilizar líquidos de reposición sin calcio. Como complicaciones puede producir alcalosis metabólica, hipocalcemia  e hipernatremia.

· Heparina de bajo peso molecular: es difícil regular la dosis necesaria para evitar la coagulación del filtro ya que  se puede realizar control de anti-Xa de urgencia.

· Neutralización de la heparina mediante administración de protamina postfiltro. Es complicada de regular.

·   No administrar heparina y realizar lavados periódicos del circuito con bolos de suero salino. Produce menos riesgo de sangrado pero los filtros se coagulan más.

Balance hídrico: se debe programar el balance negativo deseado y realizar un cuidadoso balance horario de entradas y salidas.

Cambio de filtro: los filtros se pueden cambiar de forma programada cada 24-72 h o cuando haya signos de coagulación del filtro (aumento de la presión transmembrana y presión de caída del filtro). Los cambios programados permiten elegir la mejor hora para realizarlos y reinfundir la sangre del circuito al paciente, pero suponen mayor trabajo de enfermería y gasto ya que en general suponen un cambio más frecuente de filtros.

Control de la temperatura: las TDEC producen hipotermia. Para evitarla se pueden utilizar sistemas externos (cunas térmicas, mantas), sistemas de calentamiento de la sangre y calentar los líquidos de reposición y/o diálisis. Algunos monitores de depuración extrarrenal tienen un sistema de calentamiento incorporado.