HEMOFILTRACIÓN EN NEONATOS

 La Hemofiltración es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre dos venas (venovenosa) para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer  liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o diálisis peritoneal.  
Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran típicamente entre 12 y 24 horas, generalmente a diario. Es muy lenta y por lo tanto suave lo cual la hace ideal para neonatos.

  Tipos:

1. Hemofiltracion arteriovenosa

2.  Hemodiafiltración arteriovenosa

3.  Hemofiltracion venovenosa asistida por bomba:

a. Ultrafiltración veno-venosa continua (SCUF): se extrae agua y electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea.

b.  Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): se extrae agua y electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.

c.  Hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHFD): a la hemofitración se añade la infusión de liquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas severas.

d.  Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): es igual a la hemodiafiltración pero no se administra líquido de reinfusión, sólo líquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia.

    * Plasmafiltración  es una nueva técnica que se está empezando a utilizar en pediatría, pasando la sangre a través de un filtro utilizando las mismas máquinas que para la depuración extrarrenal  el plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de reposición (plasma, albúmina o soluciones con mezcla de ambos). Actúa depurando los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado, puede realizarse de forma continua asociada o no a la Hemofiltración o intermitente en sesiones de tres o cuatro horas.

Hemofiltración venovenosa contínua (H.V.V.C.)

Indicaciones

Pacientes en fracaso renal agudo oligoanúrico, con trastornos hemodinámicos.

Contraindicaciones

Coagulopatía severa

Complicaciones

· Diátesis hemorrágica.

· Embolismo aéreo.

· Hipotensión.

· Alteraciones electrolíticas.

· Hipotermia.

Procedimiento

- A realizar por el médico: Canalización de vena femoral mediante técnica de Seldinger, se inserta un catéter de doble luz tipo Shaldon en la vena femoral derecha, preferentemente.

- A realizar por la enfermera: Colocación y cuidados del sistema de hemofiltración venovenosa contínua.

Descripción del sistema

Para realizar esta técnica se necesita una vía arterial, una venosa y un sistema de CAVH. La sangre sale del paciente por la vía arterial, se hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la vía venosa. El líquido de ultrafiltrado (UF) pasa a una cámara situada debajo del filtro.

En función de la cantidad de UF se realiza el balance negativo que queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros.

- Filtro

Contiene varios miles de fibras huecas de polisulfona altamente permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado con poliuretano

La sangre entra al aparato a través de la apertura de entrada arterial (roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través de la apertura de salida venosa (azul).

Está diseñado para Hemofiltración y Hemodiafiltración.

Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura (capilar o láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2).

Las membranas de los filtros actuales son biocompatibles y de alta permeabilidad  con unas características semejantes a las de la membrana basal glomerular, consiguiendo mayores tasas de ultrafiltración (>60ml/min/m2 que se alcanzaba con las de celulosa que se utilizaban anteriormente).

Los filtros constan de dos cámaras:

Interna que conecta  la arteria y la vena, a través de la cual pasa la sangre. Contiene poros que dejan pasar agua, electrolitos y sustancias de bajo peso molecular.

Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector, de gran permeabilidad al agua a través de sus poros de 1 a 10 micras de diámetro.

Dada la posibilidad de realizar diálisis y ultrafiltración, estos filtros disponen de dos aperturas de salida a cada lado del envase:

Una próxima al lado venoso donde se conecta el sistema colector cuando solo se realiza hemofiltración.

Otra próxima al lado arterial donde se conecta el sistema colector cuando se realiza hemodiafiltración.

Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.            

Filtros pediátricos en el mercado

 Filtros pediátricos en el mercado

PESO KG	SUPERFICIE  M2	RENDIMIENTO UF ML/MIN
1-3	0,015	0,5-2
<5	0,15	2-5
5-15	0,25	4-7
>15	0,5	5-15

Filtros pediátricos en el mercado

- Circuito

Formado por una línea arterial y otra venosa. La primera conecta el acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios accesos  para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.

La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente, también posee varios accesos igual que la línea arterial.

El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre del paciente.

- Sistema colector

- Liquido de ultrafiltración

- Acceso vascular

- Heparinización

- Líquido de reposición

Material

· 4 sueros fisiológicos heparinizados (5oo ml. + 5.000 UI Heparina Na).

· Un suero fisiológico limpio de 500 ml.

· 5 pinzas de clampaje.

· Una jeringa de 20 cc.

· Sistema de hemofiltración: rama venosa y arterial.

· Hemofiltro capilar, con membrana de polisulfona y superficie de 0,6 m2.

· Dos medidores de orina.

· Sistema de salida de ultrafiltrado.

· Un regulador de flujo (dial-a-flo™).

· Tres llaves de tres pasos.

· Un sistema de suero normal (Intrafix™).

· Dos sistemas de bomba de infusión (Infusomat ™).

· Dos bombas de infusión.

· Líquido de reposición ( Peritofundina 1,5%®, o Ringer Lactato).

· ClNa 0.9%(250)+ 25.000 UI de Heparina Na.

· Catéter de doble luz tipo Shaldon.

· Set de punción venosa femoral (técnica de Seldinger).

· Paños estériles: 2

· Paño estéril fenestrado: 1

Prisma antigüa

· Povidona yodada.

· Gasas estériles.

Prismaflex

· 2 jeringas de 10 ml.

· Anestésico local.

· 2 agujas IM 0.8x40 mm.

· Seda de 1 ó 0.

· Guantes estériles.

· Gorro.

· Mascarilla.

· Bata estéril.

· Esparadrapo.

· Un portaagujas.

· Una rasuradora.

· Un vial de heparina Na.

Técnica

PURGADO DEL SISTEMA.

· 4 Sueros Fisiológicos de 500 ml., con 5.000 u.i. de Heparina sódica cada uno.

· Desenroscar el tapón permeable del hemofiltro y colocarlo en posición superior.

· Purgar el sistema arterial antes de conectar a la entrada inferior del hemofiltro. Una vez purgado, conectar y clampar salida del ultrafiltrado, esto purgará la parte interior del hemofiltro.

· Tras haber pasado los primeros 500 ml. con heparina, se clampa la salida venosa del hemofiltro y se purga, el compartimento de filtración, con otros 500 ml. de suero fisiologico heparinizado.

· Posteriormente, se vuelve a purgar la parte interior (clampando la salida de ultrafiltrado nuevamente) con otros 500 ml. de suero fisiologico heparinizado y, por último, se purga otra vez la parte externa con los 500 cc de suero fisiologico heparinizado restante. El contenido de este último suero se mantendrá unos 30 minutos en el sistema, de manera que se impregne bien la heparina en las paredes del mismo.

· La velocidad de la bomba para el purgado no debe ser muy alta (unos 100 ml/min., para evitar la formación de burbujas de aire en el sistema.)

CONEXION AL ENFERMO.

· Una vez purgado, conectar al enfermo, inyectando un bolo de heparina de 2.500 u.i. a través de la entrada para inyectables de la línea arterial.

· IMPRESCINDIBLE VALORAR COAGULACIÓN PREVIA.

· Ajustar:

El flujo de sangre entre 125-175 ml/min

La alarma de presión entre 25-150 mm Hg

· En la primera hora, no se repondrá el ultrafiltrado con peritofundina, para ver exactamente el ritmo de depuración. PRECAUCIÓN EN LOS ENFERMOS CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

(POSIBILIDAD DE INTOLERANCIA)

· El volumen de ultrafiltrado se manipulará modificando el flujo sanguíneo y/o con la apertura de la línea de ultrafiltración.

· La perfusión inicial de heparina será a 700 UI/h, prebomba.

DESCONEXION DEL SISTEMA.

· Clampar el sistema arterial a nivel de la entrada en vena femoral (si es un catéter doble).

· Desconectar esta línea del catéter, elevándolo, para que la sangre que contenida en él se encamine hacia la bomba.

· Justo antes de que la sangre alcance la entrada a la bomba (la zona donde confluyen el suero con heparina y el suero de lavado), clampar esta línea arterial y abrir la del lavado, hasta que toda la sangre entre en el paciente a través de la línea venosa, tras lo cual se desechara el sistema y se desconectará la bomba, cerrando la entrada venosa del catéter femoral y heparinizándola, al igual que la venosa (en las entradas del catéter figuran las cantidades exactas de heparina que hay que inyectar en cada uno).

PRECAUCIONES DURANTE LA COLOCACION Y SIEMPRE QUE SE MANIPULE EL SISTEMA

PUNTO DE PUNCION:

· Vigilar sangrado femoral tras la canalización de la vía y en las 6 horas siguientes.

· Aplicar apósito compresivo inicial.

· Vigilar signos de infección del punto de entrada del catéter.

· Apósito estéril, con cambios diarios o cada vez que se manche.

HEMODINAMICOS:

· Control cada 15-30 min. de TA, FC tras la instauración de la HFVVC.

· PVC preinicio de la HFVVC y controles posteriores cada 4 horas.

· Valorar canalización de arteria radial si inestabilidad hemodinámica.

· Controlar presiones pulmonares y capilares si se dispone de cateterización de Swan-Ganz.

· Balance horario de aportes y pérdidas totales.

· Reposición de fluidos según prescripción.

· Control bioquímico cada 12 horas

COAGULACION:

· Control de TPTA y TP cada 12 horas.

· Vigilar aparición de signos de diátesis hemorrágica. Si aparece, existe la posibilidad de colocar en el sistema postfiltro una perfusión de Protamina a dosis equivalentes a la de la Heparina.

· Vigilar nivel de anticoagulación del sistema (aparición de coágulos, aumento de la presión venosa del circuito, “latigazos” del sistema venoso en cada giro del rodillo).

CONTROL DE ALARMAS:

Si se activa la alarma de la presión venosa del circuito valorar:

· Acodamiento del sistema.

· Coágulos en el sistema o en el catéter femoral.

· Filtro coagulado.

· Postura inadecuada del enfermo (decúbitos laterales, flexión de la articulación coxo- femoral).

· Clamp de línea venosa cerrado.

· Límites de alarma de presión venosa demasiado estrechos.

· Bolsa de drenaje de ultrafiltrado saturada.

· En caso de ventilación mecánica:desacople ventilatorio, secreciones copiosas, tos, aspiraciones.

· En general, todas aquellas situaciones que requieran la maniobra de Valsalva.

Actuación:

· Disminuir la velocidad de flujo de la bomba.

· Revisar la posición de la pierna del paciente.

· Lavado con suero limpio a través de la vía de lavado.

· Abrir los márgenes de alarma.

· Descartar alguna de las causas anteriores.

· Eliminar el factor desencadenante de la alarma si corresponde a alguna de las causas citadas.

· Si tras estas medidas, persiste el aumento de presión, cambiar el sistema completo, previa

heparinización de las dos ramas del catéter femoral y recirculación de la sangre del sistema.

Si se activa la alarma de la presión arterial del circuito valorar:

· Catéter de salida arterial acodado o coagulado.

· Postura inadecuada del enfermo.

· Velocidad excesiva de la bomba lo que produce colapsamiento de la vena femoral.

· Clamp de la línea arterial cerrado.

· Hipotensión severa (TAs<80 mm Hg).

Actuación:

· Proceder de igual forma que en el caso anterior, eliminando el factor desencadenante.

Si se activa la alarma de aire en el sistema valorar:

· Presencia de aire en el atrapa burbujas.

· Suero de lavado vacío.

· Bajo nivel de llenado de la cámara del atrapaburbujas.

· Desconexión o apertura de algún punto del circuito.

Actuación:

· Anular la alarma y valorar la causa.

· Si no existe aire en el circuito, verter un poco de alcohol sobre el atrapaburbujas.

· Si el nivel de llenado del atrapaburbujas es muy bajo, aspirar con la jeringa de 20 ml hasta obtener el nivel deseado.

· Si el nivel es muy elevado, inyectar aire en la cámara hasta que baje al nivel deseado.

· No está demostrado el beneficio de los cambios electivos de hemofiltro, por lo que EL HEMOFILTRO SE CAMBIARÁ CUANDO DEJE DE PRODUCIR EL

ULTRAFILTRADO DESEADO O CUANDO SE OBSTRUYA.

INTEGRIDAD DE PIEL-MUCOSAS:

· Vigilar la integridad de la piel en zonas edematosas, delicadas, en situación de anasarca: prepucio, escroto, párpados, manos, codos.

· Valorar estado de la piel conforme desciende el edema, aplicando medidas protectoras en caso de repleción importante.

· Mantener la zona, a ser posible, en posición elevada.

· Desplazar mediante compresión manual, el líquido extravasado de prepucio hacia escroto.

· Valorar PVC y balance de líquidos.

ELIMINACION:

· Si se ha retirado la sonda vesical por anuria, realizar un sondaje evacuatorio cada 24 horas o insertar colector en el caso de varones.

· El balance hídrico se asegura con ultrafiltrados bajos y el equilibrio electrolítico y ácido-base se mantendrá ajustando la reposición a cada caso.

· Medir el Ultrafiltrado cada hora.

· La reposición horaria= Ultrafiltrado horario- balance negativo deseado.

· El balance se calculará teniendo en cuenta las pérdidas y aportes totales.