La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es
una técnica de soporte cardiorrespiratorio complejo que tiene como objetivo mantener
el transporte de oxígeno de forma temporal y transitoria, pero prolongada hasta
que el propio paciente sea capaz de hacerlo por sí mismo. En algunos casos es necesario
sustituir la función respiratoria solamente, asegurándose con el uso de ECMO un
contenido arterial de oxígeno suficiente, y siendo el propio paciente el encargado
de mantener el gasto cardiaco. En otros casos es preciso mantener el transporte
de oxígeno asegurando no sólo el contenido de oxígeno sino el gasto cardiaco.
Por lo tanto su indicación son aquellas situaciones en las que existe insuficiencia
respiratoria grave o insuficiencia cardiorrespiratoria con falta de respuesta a
los tratamientos convencionales.
Al ser necesaria la canalización vascular (cuello o ingle),
anticoagulación y al existir riesgo de accidentes relacionados con una técnica
tan compleja, el tratamiento con ECMO ha sido cuestionado durante tiempo; sin
embargo, actualmente existe suficiente evidencia científica que demuestra cómo
en situaciones de gravedad en las que la respuesta al tratamiento convencional es
insuficiente o ineficaz la ECMO
es capaz de aumentar la supervivencia sin incrementar las secuelas. El empleo
de ECMO se hace indispensable y en estas situaciones es la única alternativa
terapéutica.
Contraindicaciones absolutas
1. Edad gestacional < 34 semanas.
2. Evidencia de daño cerebral grave o
irreversible.
3. Daño irreversible de un órgano crítico
(hígado, miocardio, riñón).
4. Coagulopatía intratable.
5. Más de 15 días de ventilación mecánica
con presiones elevadas.
6. Enfermedad pulmonar que se sospecha que
no será reversible.
Contraindicaciones relativas
1. Peso al nacimiento < 2.000 g
2. Diátesis hemorrágica.
3. Hemorragia intraventricular grado I.
Complicaciones
- Infección
- Problemas de transfusiones
- Riesgos en relación a la canalizaciónde vías centrales
- Riesgos en relación a la mantención del circuito heparinizado (sangrado, coágulos, hemorragia intracraneana)
- Problemas mecánicos (ruptura de tubos, suspensión del bombeo).
Componentes del sistema
- Catéter venoso situado en la aurícula derecha, normalmente desde la
vena yugular interna derecha, y catéter venoso situado en la aorta, habitualmente
desde la arteria carótida del mismo lado. El circuito toma la sangre del paciente a través de
un catéter desde la
vena yugular interna derecha, y la inyecta, una vez oxigenada, a la aorta. Existen catéteres de diferentes tamaños de acuerdo al
tamaño de los vasos (en RN , 8 al 18 French), venosa o arteriales, simple o
doble lúmen. Dependerán de si el ECMO es V-V o V-A.
- Circuito de tubos de diferente calibre (neonatal ¼”) y longitud según el flujo a mantener. La relación de flujos entre ambos delimita el lavado
de CO2 y la superficie total la capacidad de oxigenar la sangre. La superficie
del oxigenador a emplear dependerá del flujo total necesario para mantener el
gasto cardiaco, y éste, a su vez, de la superficie corporal de cada caso. La tubuladura que entra en la bomba es de un
polímero duro llamado super tygon, el, cual es ideal para flujos altos y no
tienen riesgo de ruptura, por la fricción con los rodillos de la bomba. En el
trayecto del circuito van incluidos algunos extensiones con llaves
de tres pasos, los cuales permiten el acceso hacia él, de diferentes infusiones
(productos sanguíneos, NPT, heparina etc.).
- Oxigenador (Oxigenador Avecor Medtronic), generalmente de membrana de silicona enrollada sobre sí misma y a través de la cual circula la sangre y el
gas en sentido contrario. La membrana siliconada porosa permite el intercambio
gaseoso. Su tamaño depende de la superficie del area del
niño (0,8m2 en neonatos).
- Bomba y monitor de retorno venoso, impulsa la sangre. Existen dos tipos, de rodillos, oclusivas (Stocker) y no oclusivas, y centrífugas. Las bombas de rodillo
oclusivas son las más difundidas ya que son las que primitivamente se emplearon
por la experiencia de su uso en circulación extracorpórea. Necesario un reservorio de sangre o vejiga (bladder) entre la cánula venosa y la bomba si esta es de rodillo oclusiva, garantiza un
débito de sangre continuo a la bomba, ya que en todos los casos el flujo es
continuo según la volemia del circuito y las vueltas del rotor; sin embargo,
una disminución del retorno venoso desde el paciente puede condicionar un
descenso brusco del flujo de sangre en el circuito, con el riesgo de lesión de
la aurícula derecha y caída del gasto. Se requiere para la oclusividad del sistema. Incluye
un dispositivo de alarma y paro de la bomba cuando cae la presión o el volumen
o ambos en su interior, indicando una caída del retorno venoso. Se tiende a eliminar por los riesgos que
supone el posible malfuncionamiento del sistema, además de ser un lugar de
formación de trombos.
Las bombas de rodillo no oclusivas disponen de un fragmento altamente
distensible del propio circuito que hace las veces de reservorio, de tal manera
que cuando el retorno venoso cae el circuito cambia de diámetro y a la vez
modifica la oclusividad del rodillo cambiando el flujo de sangre de forma
proporcional. Ambas bombas reciben el retorno venoso por gravedad, por lo que
es necesario que estén situadas a altura con respecto del paciente. El uso de
cada sistema va a depender finalmente de la experiencia de cada centro ya que
las ventajas e inconvenientes son semejantes.
La bombas centrífugas tienen un
sistema de succión activo del extremo venoso, por lo que no es necesario que se
coloquen a una altura diferente al paciente; son de manejo muy sencillo ya que mantienen
el concepto de no oclusividad y por lo tanto tampoco precisan de un reservorio de
sangre en el extremo venoso, reduciéndose los circuitos en complejidad y
tamaño.
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| Stocker |
- Sistema de calentamiento de la sangre o intercambiador de calor; la sangre sale del catéter venoso a la bomba, esta
sangre es oscura porque contiene muy poco oxígeno; la bomba impulsa la sangre
para que entre al pulmón artificial donde se agregará oxígeno y se removerá
anhídrido de carbono. Después la sangre pasa al calentador para retornar por el
catéter arterial al niño con una temperatura de 37°C, esta sangre es roja
intensa porque contiene oxígeno.
- Sistema de Entrega de Gases Clínicos (Sechrist):
Consiste en un flujómetro de aire/oxígeno, un microflujómetro de aire/oxígeno,
un microflujómetro de CO2 y un mezclador (blender) aire/O2. El
mezclador realiza la mezcla de aire con O2 para obtener el
porcentaje de O2 (FiO2) que se desea ingresar al oxigenador;
de aquí pasa a los flujómetros , mediante los cuales se puede fijar el flujo
total deseado de mezcla que se requiere para oxigenar la sangre que está pasando
por la membrana y barrer el CO2.
- Analizador de ACT (Hemocron): Es necesario
mantener un rango de ACT (tiempo de activación del coágulo) dentro de lo
programado para cada paciente. Es un instrumento que detecta el coágulo, el
mecanismo de detección consiste en un magneto de precisión alineado dentro de
un tubo test donde se echa la sangre, y, un detector magnético dentro de
la máquina.
- Monitor de Saturación Venosa: Refleja la
cantidad efectiva del oxígeno entregado en V-A, de la recirculación venosa en
V-V, ayudando a aumentar o disminuir el oxígeno que se entrega. Esto a
través de una celda con luz infrarroja colocada en el lado venoso. Y Sensor de burbujas, de ultrasonido y
tecnología infrarroja, permite detectar el paso de pequeñas burbujas
desde el circuito al niño, las burbujas son un problema crítico especialmente
en el V-A, donde el aire en el sistema puede causar embolía en el paciente.
- Batería: Es indispensable
tener una buena batería capaz de mantener el buen funcionamiento de todo el
equipo de ECMO, ya sea cuando se producen fallas en la energía eléctrica o bien
para efectuar traslados del paciente.
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| Carro ECMO, D batería |
Tipos de ECMO
Los sistemas de ECMO pueden dividirse en:
- Veno-arteriales V-A, se utilizan dos catéteres
uno en la vena (venoso) y otro en la arteria (arterial). Es usado en niños que
tienen problemas en el funcionamiento del pulmón y corazón.
- Veno-venosos V-V, un solo catéter doble es
colocado en la vena. Es usado en niños que tienen problemas de funcionamiento
en sus pulmones. Estos sistemas veno-venosos pueden funcionar mediante el empleo de dos
cánulas o de una sola. Esta cánula única puede ser de dos luces, siendo una de
ellas para la salida de sangre y la otra para la entrada, o de luz única; en
este caso el sistema alternativamente toma sangre y la devuelve al paciente
mediante la disposición de un sistema de pinzamiento alternativo. A esta última
modalidad se la conoce como ECMO veno-venoso con flujo tidal y cánula única.
Hay niños que comienzan con ECMO Veno-Venoso y
después son cambiados a ECMO Veno-Arterial, debido a bajos niveles de oxígeno
en ECMO Veno-Venoso o por mal funcionamiento del corazón.
Procedimiento
• Con el niño en decúbito supino en cuna térmica, posicionar a éste con la cabeza hacia los pies de
la cuna, con el cuello hiperextendido con un rollo bajo los hombros y con la
cabeza girada hacia la izquierda.
• Con monitor cardiorrespiratorio, sensor de Tª cutánea, presión arterial invasiva, oximetría de pulso y transcutáneo de CO2.
• Debe tener sonda nasogástrica, líneas venosas,
arterial y sonda folley.
• Antes de iniciar la cirugía se le administra
sedante y analgesia para el dolor.
• Luego el cirujano inserta dos catéteres largos en
el cuello o si el niño ha tenido cirugía cardíaca los catéteres son insertados
en el tórax.
• Una vez instalado los catéteres se controlan con
radiografía para verificar que estén en buena posición, cuando estemos seguros
que están en el lugar correcto, se conecta a la máquina de ECMO.
• Aunque el niño este en ECMO, seguirá con el
ventilador con un apoyo mínimo, esto permitirá a través
del tubo endotraqueal remover secreciones de los pulmones y dar respiraciones pequeñas
para mantener los pulmones inflados.
El tiempo que un niño permanecerá en ECMO depende de
la edad y de la enfermedad que motivo su ingreso. Para un recién nacido, el
promedio en ECMO es de 6 a 10 días, pero puede ser extendido a 15 días
o más. Cada niño es diferente, lo cual puede tener un efecto en cuanto al
tiempo que su niño necesite de ECMO, esto puede depender de:
• El tipo de enfermedad de los pulmones o del corazón
• El daño de los pulmones antes de ECMO y
• Complicaciones que pueden ocurrir durante ECMO.
- Los pacientes ECMO estarán constantemente bajo
sedación y analgesia.- Los pacientes están sometidos a anticoagulación constante para evitar la coagulación del circuito, la cual debe ser manejada según los rangos deseados para cada paciente, lo cual depende de su riesgo de sangramiento y de los flujos mantenidos en el bypass, se debe controlar ACT cada 30 minutos y posterior a cada cambio de goteo y/o administración de productos sanguíneos, titulando el goteo de heparina cada vez que sea necesario. La infusión de heparina no debe suspenderse nunca, por lo cual, constantemente deben vigilarse signos de sangrado revisando líneas arteriales, catéteres, vías venosas, tubos, drenajes, sondas, orina y fluidos gástricos, como también presencia de sangrado relacionado con procedimientos, como aspiración de secreciones. Los pacientes en ECMO NO deben someterse a punciones endovenosas, intramusculares o subcutáneas ni a aspiración nasogástrica por el riesgo de sangrado mencionado.
- Las acciones de enfermería deben focalizarse en los cambios de su
estado clínico, lo cual es vital en la estabilización y manejo de estos
pacientes que tienen una variedad de necesidades y probables complicaciones, es
por ello que se requiere un completo equipo médico y de enfermería altamente
entrenado para organizar un completo plan de cuidados.
- El cuidado y valoración del circuito, que se considera como “un segundo paciente”,
el cual también debe vigilarse constantemente para detectar problemas y
prevenir y/o manejar complicaciones.
· Debe chequearse constantemente la presencia de aire,
coágulos, burbujas y fibrina, revisando el estado de llaves de tres pasos y
extensiones, realizando lavado o cambio según necesidad.
·
Se debe chequear
también la presencia de coágulos en todo el circuito, especialmente en las
áreas de mayor riesgo, las de menor flujo, como son la línea venosa, puente y
vejiga, chequeando que la alarma de la vejiga, y monitor de burbujas estén
correctamente conectadas.
· Se debe
monitorizar gases pre y post membrana en cada cambio para valorar el
funcionamiento del oxigenador y ajustar los flujos de bomba, CO2 y O2 según los
resultados de los exámenes y parámetros fijos del paciente.
·
Monitorizar
constantemente ACT y goteo de heparina, ajustándolo según necesidad y rangos
deseados.
·
Administrar
productos sanguíneos según técnica y necesidad en los sitios indicados para
ello.
·
Cambio de
soluciones diariamente y según necesidad e indicación.
·
Cuidado del
sitio de canulación, chequeo e inmovilización y curación buscando signos de
sangramiento u obstrucción.
·
Auscultación de
ruidos toráxicos buscando cambios de ruidos respiratorios y cardiacos que
indiquen neumotórax o neumopericardio.
·
El manejo de
gases es otra función del especialista ECMO, ya que la oxigenación del
paciente depende del bypass, (flujo de bomba) y de los gases, estos deben ser
ajustados cada vez que sea necesario de acuerdo al monitoreo constante de gases
arteriales del paciente, gases al circuito, estado clínico del paciente, monitoreo
de saturación de oxígeno, saturación venosa, hematocrito.
· Monitorizar
saturación venosa de oxígeno, calibrar equipos y chequear carga de la batería.
- Medidas de confort.
- Cuidados por sistemas:
· Respiratorio: Valoración constante
de FR, auscultación pulmonar, chequeando presencia o ausencia de murmullo
pulmonar, simetría de ruidos respiratorios, movimiento toráxico, esfuerzo
respiratorio, tamaño del tórax, signos de atelectasia. Aspiración de
secreciones, suave, para evitar sangramiento, cada 4 horas o SOS, con bagueo y
maniobras de reclutamiento alveolar ,prevención y manejo de atelectasias. Control
de GSA, Rx de tórax, manejando acidosis y/o hipoxia.
· Cardiovascular: Valoración constante
de FC, control horario, auscultación cardiaca, mantener ATN para disminuir
requerimientos de oxígeno y prevenir la vasoconstricción, vigilar llene ungueal
y perfusión distal. Valorar signos de DAP, como mala perfusión, baja diuresis,
acidosis e hipoxemia a pesar del aumento de flujo del bypass. Valorar
presencia de precordio activo, pulsos saltones, taquicardia y signos de
hipovolemia.
· Neurológico: Una de las
complicaciones más temidas durante el ECMO es el daño neurológico, debido a la
anticoagulación constante a la que son sometidas estos pacientes, por lo cual
debe vigilarse constantemente el abombamiento de fontanelas, reflejos,
movimientos espontáneos, tamaño y reactividad pupilar, nivel de conciencia y
actividad cerebral, colaborando en la obtención de EEG y Ecografías cerebrales
de control. Uno de los primeros síntomas de HIV es el cese de movimientos
respiratorios espontáneos, cambios bruscos en la PAM, ph sanguíneo y hematocrito, por lo cual son
signos que deben chequearse.
· Nutricional: Valorar ruidos
abdominales cada 4 hrs, signos de sangrado abdominal, permeabilidad de SOG
y realizar lavados gástricos según necesidad y/o administrar medicamentos según
indicación médica. Controlar ELP, Calcio, Magnesio, Albúmina, hematocrito y
reemplazar pérdidas y productos sanguíneos según necesidad e indicación. Llevar
control estricto de ingresos y egresos, drenajes, tubos toráxicos, hemofiltración,
sangramientos y pérdidas sanguíneas. Controlar glucemia cada 6 a 8 hrs o SOS. Mantener
fluidos ev (NPT), soluciones y goteos y ajustarlos según indicación médica y
necesidad.
· Tegumentario: Antes de ingresar a
ECMO, frecuentemente los pacientes requieren de altas dosis de volumen y
cristaloides para mantener su PA, por lo cual tienen una “salida o escape” de
líquido al extravascular que se traduce en edema generalizado o anasarca, por
lo cual estos pacientes tienen un alto riesgo de lesiones de su piel debido
también a la limitada movilidad en que deben ser mantenidos mientras están en
ECMO. Por lo cual, debe realizarse, dentro de lo posible, cambios frecuentes de
posición, aseo y lubricación de la piel con masajes suaves, curación de los
sitios quirúrgicos y/o lesiones o escaras e inspeccionar constantemente la
piel, valorando signos de edema, estado de vías venosas y presencia de escaras,
minimizar al máximo posible el uso de alcohol y sustancias irritantes de la
piel y mantener las extremidades soportados con rollos blandos y piel de
cordero.
· Inmunológico: Estos pacientes tienen
un alto riesgo de infección debido a que se encuentran multiinvadidos y a
las diferentes puertas de entrada que tiene el circuito, por lo cual, deben
mantenerse medidas estrictas de asepsia y precauciones universales. Toda
persona que maneje algún sitio de entrada, del circuito o del paciente, debe
realizar un lavado estricto de manos y uso de guantes, limpiando con solución
antiséptica el sitio antes de abrirlo. Se debe, también, controlar
periódicamente, exámenes como hemograma, PCR y cultivos, administrando
antibióticos según indicación médica.
· Músculoesquelético: Evitar la
hiperextensión de articulaciones con el uso de rollos para soportar
extremidades y realizando movimientos pasivos al menos una vez al día según
tolerancia.
Decanulación
La
decanulación consiste en la desconexión del paciente del Sistema ECMO, previo a la decanulación el paciente debe estar
monitorizado, en posición trendelenburg con un rollo bajo los hombros, con sus
extremidades contenidas, sedado y paralizado.
Posteriormente mantener una estricta valoración clínica, física y de signos vitales
del paciente. Curación del sitio quirúrgico vigilando signos de sangrado,
administración de medicamentos, productos sanguíneos, preparación y ajuste de
infusiones y goteos, control de exámenes: GSA, ELP, plaquetas, pruebas de
coagulación, ajustar parámetros ventilatorios y vigilar diuresis.
Procedimiento de emergencia ante
ruptura del circuito
1. Cortar la bomba
2. Clampear la
rotura
3. Sacar al
paciente de bypass.Clampar el lado venoso, desclampar el puente, clampar el lado arterial V-B-A
4. Aumentar los
parámetros del ventilador
5. Cerrar el
flujo de gas del ventilador
6. Notificar al
médico
7. Controlar el tiempo
8. Cerrar los
goteos hacia la bomba, excepto la heparina, la cual debe reducirse a la mitad
de la dosis
9. Comenzar el
flujo a través del puente una vez que el problema se ha solucionado
10. Monitorizar ACT cada 30 minutos, en bomba y paciente
11. Si el paciente permanece fuera de bypass 30
minutos, conecte los goteos hacia el paciente
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