DIÁLISIS PERITONEAL NEONATAL 

Técnica de depuración extrarrenal que permite el intercambio de agua, solutos y moléculas de Pm<660 Daltons a través de la membrana peritoneal, entre el líquido de diálisis que introducimos en la cavidad peritoneal y el medio interno (capilares peritoneales). El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas. 

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico... Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido. Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se añade  la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño.

Se infunde en la cavidad peritoneal un liquido dializante de  composición similar al líquido extracelular, y se deja un tiempo en el interior del peritoneo. Existen diferentes líquidos en el mercado (PeritofundinaR , PeritoflexR, BaxterR…), la diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis. Se pueden añadir antibióticos, para reducir así el riesgo de infección.

La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección, irritación...), disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...). Es más eficaz en lactantes que en los adultos debido a una serie de características fisiológicas que los diferencian:

- tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)

- la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá la glucosa más rápidamente y se producirá antes la ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis, principalmente albúmina

- el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más pequeños

Indicaciones

La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal aguda, de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y otras situaciones como sobrecarga hídrica refractaria a tratamiento, alteraciones hidroelectrolíticas o ácido-básicas severas, intoxicaciones con tóxicos dializables (hiperamoniemias, enf de jarabe de arce, coma hepático), hipotermia severa... En neonatos está especialmente indicado si existe un problema de acceso vasclar y/o volumen de purgado del circuito extracorpóreo excesivamente alto para su peso (<10Kg)

Contraindicaciones

No las hay absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso de:

-Defectos de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis, Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuro-peritoneal o intraperitoneal, Cirugía abdominal reciente …)

-Infección o celulitis de la pared abdominal

-Peritonitis

-Hemorragia intraperitoneal severa  

-Coagulopatía severa

-Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de forma más lenta)

-Pacientes en shock

Complicaciones

-Infecciosas (peritonitis, del punto de inserción del catéter con celulitis)

-Alteraciones hemodinámicas (hiper o hipovolemia)

- Alteraciones respiratorias (distrés, insuficiencia respiratoria, hidrotórax)

- Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas (hiperglucemia, hipoproteinemia, hipo o hipernatremia, hipofosforemia, hipopotasemia, acidosis láctica)

- Otras: fugas o extravasación líquido de diálisis incluso con edema de genitales (suspender), hemoperitoneo o líquido hemorrágico, sangrado del punto de inserción (leve compresión y apósito hemostático), perforación intestinal, drenado escaso, dolor (frecuente al inicio por la irritación del líquido al entrar, disminuye si este está a temperatura corporal, tambien debido a velocida de infusión elevada), hernia inguinal o abdominal, obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a distintos niveles:

a.obstrucción de la línea de entrada, por acodamiento, coágulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusión del líquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño).

b.obstrucción de la línea de salida producida por:

*coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo, añadiremos desde el principio heparina al líquido de diálisis. Si a pesar de ello se produce el coágulo, podemos lavar el catéter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un máximo de 3 dosis, según prescripción médica).

*estreñimiento: los fecalomas pueden desplazar los catéteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al niño, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirán laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal.

*malposición del catéter: será preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.

Tipos

- Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):

Se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse(lo más frecuente en neonatos)

Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos.

La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica.

Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado.

Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas.

El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en el peritoneo. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. Cuando el catéter no es tunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media,  aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

- Diálisis peritoneal crónica (DPC), que se utiliza en la insuficiencia renal crónica. Este último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

Preparar al RN

- Pesar al niño siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.

- Monitorizar frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presión venosa central (PVC) siempre que sea posible, así como temperaturas central y periférica.

- Extraer una analítica antes de iniciar la diálisis, con el fin de conocer los valores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así como hemograma y coagulación.

- Colocar al niño en posición de decúbito supino o ligero antitrendelemburg (20º), para evitar compresión pulmonar.

- Colocar una sonda nasogástrica, a través de la cual extraeremos el aire del estómago para evitar distensión abdominal.

- Realizar sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria para un estricto balance de líquidos

- Valorarel estado de conciencia, de hidratación y la coloración de piel y mucosas.

- Sedación y analgesia (no relajar pues la P abdominal facilita la inserción).

- Máxima asepsia. Desinfectar de la zona y colocar de paño estéril fenestrado

- Elegir del catéter (Peritocat pequeño para menores 2 años)

Inserción del catéter

Puede ser insertado por cirujanos o por nefrólogos.  

Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, enroscado, en cuello de cisne). Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado. Es un tubo de silicona con múltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal. Se divide en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutánea y externa.

La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:

-quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirófano.

-médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el tejido subcutáneo, a través del cual se introduce el catéter con una guía. Se puede visualizar la situación del catéter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca). 

Elección de la zona:

- menores 1mes, unión de 1/3 externo con 2/3 internos en la línea media que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior izquierda.

- mayores 1 mes, unión de 1/3 externo con 2/3 internos en la línea media que une el ombligo y la sínfisis púbica.

El catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tórax-abdomen.

Una vez comprobado se adecua longitud si es preciso. 

 

Material

- Mesa auxiliar.

- Paños estériles.

- Guantes estériles

- Batas  estériles

-Gasas y compresas estériles

-Jeringas y agujas

-Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado

-Suero salino

-Apósitos y esparadrapo

-Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este sistema no se conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que también, como este sistema, es desechable. 

-Adaptador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermedia entre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis)

-Líquido de diálisis

-Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) según prescripción médica.

-Calentador de suero

-Solución antiséptica

Pauta para la preparación del líquido de diálisis, purgado y conexión del sistema

Es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería).

-Higiene de manos

-Nos colocaremos la bata y los guantes estériles.

-Añadiremos a la solución de diálisis, de forma  aséptica, la heparina (0´5-1 u.i./ml) y los antibióticos o electrolitos si fueran prescritos.

-Desinfectaremos el punto a través del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estéril para evitar contaminaciones de la solución

-Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar también una manta térmica que envuelva la bolsa si no dispusiéramos de calentador. El líquido de diálisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del niño y evitar que se produzca dolor.

-Mediante técnica estéril, realizaremos la conexión de las distintas partes del sistema de diálisis. Se une su extremo proximal mediante adaptador a sistema de diálisis y colocación de una llave de tres pasos (si no es un sistema en Y) a la que conectaremos bolsa con líquido de diálisis (entrada) y urimeter mas bolsa de orina (salida).

-Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la línea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formación de burbujas, y posteriormente purgaremos la línea de salida hasta la bolsa colectora final.

-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, así como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones.

-Con la solución antiséptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de diálisis y el extremo proximal del catéter.

-Procederemos a realizar la conexión.

-Taparemos la conexión con un apósito estéril, para disminuir el riesgo de contaminación del mismo.

Pauta para los intercambios

Los ciclos de diálisis peritoneal estándar suelen tener una duración de 60 minutos, durante los cuales, el líquido de diálisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes. Suelen comenzar por intercambios de 20 ml/Kg y si se toleran aumentar hasta 30-40-50 ml/Kg. El robo horario y total previstos deben estar reflejados en las órdenes de tratamiento. Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el médico según las necesidades de cada niño. 

Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algún vaso sanguíneo. 

El líquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habrá que vigilar la analítica del paciente (hematocrito y coagulación) y la formación de fibrina que pudiera taponar los orificios del catéter. Si el líquido es de color marrón o color café, sospecharemos una posible perforación del colon. Si es similar a la orina, y tiene la misma concentración de glucosa que ésta, sospecharemos una posible perforación vesical. Si el líquido  es turbio, sospecharemos una posible infección.

Comprobar que el calentador mantiene el líquido a (37º C).

Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentará el riesgo de hiperglucemia por absorción de glucosa del líquido dializante.

Una entrada de líquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinámicos y sobre la mecánica ventilatoria del niño, además de que puede producir dolor.

Registro horario de todos los signos vitales o si la situación respiratoria y hemodinámica es inestable. 

El sistema de diálisis se cambia por completo cada 24-72 horas. El cambio se hace con técnica estéril, del mismo modo que la conexión inicial.

Cuidados del catéter: buscar la existencia de acodamientos u obstrucción en el circuito, que dificulten la infusión o drenado; curar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si está manchado o húmedo; fijar el catéter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximación o similar; proteger la piel pericatéter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores, y de este modo evitaremos la formación de úlceras por decúbito en la zona en la que se apoya.

Valorar la presencia de dolor e incomodida.

Control analítico (de sangre y líquido peritoneal) según prescripción médica. Cuando se retire el catéter, enviaremos la punta a microbiología, junto con una muestra del líquido peritoneal dializado.